Vezikoüretral Anastomoz Stenozları ve Mesane Boynu Darlıkları

Vezikoüretral Anastomoz Stenozları ve Mesane Boynu Darlıkları (BNC / VUAS)

Vezikoüretral anastomoz stenozu (VUAS) veya yaygın bilinen adıyla mesane boynu darlığı (BNC),özellikle prostat kanseri cerrahisi (radikal prostatektomi) veya benign prostat hiperplazisi (BPH) girişimleri (TUR, HOLEP) sonrasında mesane çıkışında oluşan daralma veya kapanma durumudur. İdrar akımını ciddi şekilde engelleyen bu durum, hastaların yaşam kalitesini olumsuz etkileyen önemli bir rekonstrüktif üroloji problemidir.

1. Etiyoloji ve Risk Faktörleri

Mesane boynu darlıklarının temel gelişim mekanizması, üriner ekstravazasyonun (idrar kaçağı) neden olduğu inflamasyon (yangı) ve iskemiye (doku beslenmesinin bozulması) dayanmaktadır.

Radikal Prostatektomi (RP) Sonrası: CaPSURE veri analizlerine göre darlık oranları %1,1 ile %8,4 arasında değişmektedir. Radikal prostatektomi sonrasında risk en sık ilk 2 yıl içinde ortaya çıkarken, radyoterapi (XRT) sonrasında darlıklar daha geç dönemde gelişebilmektedir.
BPH Cerrahisi Sonrası: Bipolar/monopolar rezeksiyon veya açık cerrahiler sonrasında da benzer oranlarda görülebilmektedir. Küçük prostat hacmi ve uzamış rezeksiyon süresi risk faktörleridir.
Genel Risk Faktörleri: Sigara kullanımı (en önemli risk faktörlerinden biri),ileri yaş, obezite, mikrovasküler hastalıklar (koroner arter hastalığı, diyabet ve hipertansiyon),uzun ameliyat süresi ve yüksek kan kaybı darlık riskini artırmaktadır.

2. Hasta Değerlendirmesi

Darlık şüphesiyle başvuran hastalarda tanı ve planlama aşaması titizlikle yürütülmelidir:

Öykü ve Semptomlar: Obstrüktif işeme belirtileri, geçirilmiş operasyonlar ve işeme günlüğü.
Laboratuvar ve Görüntüleme: PSA, kreatinin, üriner sistem ultrasonografisi, üroflovmetri ve post-miksiyon rezidü (PVR) ölçümü.
İleri Tetkikler: Retrograd üretrografi (RGU) ve üretroskopi ile darlığın yeri, uzunluğu ve ciddiyeti net olarak ortaya konur.

3. Güncel Tedavi Yaklaşımları ve Algoritma

Mesane boynu darlıklarının tedavisinde hastanın daha önceki girişimlerine, darlığın uzunluğuna ve radyoterapi öyküsüne göre adım adım ilerleyen bir algoritma izlenir.

A. Endoskopik Tedaviler ve Başarıyı Artıran Ajanlar

İç Üretrotomi (EIU) / Transüretral İnsizyon (TUIBN): İlk basamakta sıklıkla tercih edilir. Derin lateral insizyon (saat 3 ve 9 hizalarından yağ dokusu görülene kadar yapılan kesiler) başarı şansını artırmaktadır. Tek başına ilk denemede başarı oranı %25–73 arasındadır.

Adjuvan (Destekleyici) Maddeler: Endoskopik başarısızlığı ve nüksü önlemek için kortikosteroidler (triamsinolon vb.) ve Mitomisin-C gibi antifibroblast/antikollajen ajanların lezyon içine enjeksiyonu, kanıt düzeyi yüksek yaklaşımlar olarak literatürde yer almaktadır.

Temiz Aralıklı Kateterizasyon (TAK): Uzun süreli TAK protokolleri uygulanabilse de hasta yaşam kalitesini olumsuz etkileyebilmektedir.

Geçici Stentler (Allium Stent): Tekrarlayan darlıklarda, kesi sonrası yerleştirilen ve genellikle 1 yıl sonra çıkarılan Allium yuvarlak posterior stentler %80 oranında başarılı kür sağlayabilmektedir.

B. Açık ve Robotik Rekonstrüktif Cerrahiler

Endoskopik yöntemlerin yetersiz kaldığı dirençli (recalcitrant) darlıklarda açık veya robotik rekonstrüktif cerrahiler altın standarttır.

Y-V Plasti: Mesane boynunun yeniden yapılandırılmasında en sık kullanılan ve başarılı sonuçlar veren flep tekniklerinden biridir. Robotik asistanlıkla güvenle uygulanabilmektedir.

Bukkal Mukoza Grefti (BMGU) Üretroplasti: Özellikle radyoterapi öyküsü olan veya uzun defektli olgularda, sırt (dorsal) veya ventral onarımlarla bukkal mukoza greftleri kullanılarak kalıcı ve yüksek memnuniyet oranları (%86,6'ya varan hasta memnuniyeti) elde edilmektedir.

Bulbovezikal Anastomoz (BVA): Geniş posterior üretral darlıklarda transperineal yaklaşım ile başarılı sonuçlar sunan bir diğer cerrahi yöntemdir.

Tanagho Flap ve Diğer Flep Teknikleri: Karmaşık vakalarda mesane ön duvarından hazırlanan tüp flepler tercih edilebilmektedir.

Üriner Diversiyon: Çok sayıda başarısız girişim geçirmiş, işlevini yitirmiş ağır vakalarda ileal konduit, INDIANA poş veya mesane kapatılması gibi son seçenekler değerlendirilebilir.

4. Eşlik Eden İdrar Kaçırma (İnkontinans) ve Yönetimi

Prostat cerrahisi sonrasında mesane boynu darlığına sıklıkla stres üriner inkontinans (idrar kaçırma - PPI) eşlik edebilir.

Tedavi yönetiminde öncelik her zaman darlığın ortadan kaldırılmasına verilir:

Önce darlık endoskopik veya cerrahi yöntemlerle açılır ve mesane boynunun açıklığı (patensi) korunur.
Darlık stabil hâle geldikten sonra (genellikle takip eden aylarda) yapay üriner sfinkter (AUS) veya erkek askı (male sling) operasyonları ile idrar kaçırma tedavi edilir. Radyoterapi öyküsünün bu süreçteki başarıyı etkileyebileceği unutulmamalıdır.