TESE Öncesi Medikal Tedavinin Yeri

TESE Öncesi Medikal Tedavinin Yeri Nedir?

TESE (özellikle mikroTESE) öncesinde medikal tedavinin amacı, sperm üretimi tamamen durmuş olmayan erkeklerde testiküler spermatogenezi artırarak sperm bulma şansını yükseltmektir. Ancak her hastada rutin olarak ilaç verilmesi gerektiğine dair güçlü kanıt yoktur.

TESE Öncesi Medikal Tedavi Kimlere Önerilebilir?

Özellikle:

Hipogonadotropik hipogonadizm
Düşük testosteron düzeyi (<300 ng/dL)
Normal veya düşük-normal testosteron / yüksek FSH olan bazı non-obstrüktif azospermi olguları
Klinefelter sendromu
Daha önce başarısız TESE geçirmiş hastalar

TESE Öncesinde Kullanılan Medikal Tedavi Seçenekleri

Klomifen Sitrat Tedavisi

En sık kullanılan ajanlardan biridir.

Doz:

25 mg gün aşırı veya
25 mg/gün

Amaç:

LH ve FSH'yı artırmak
İntratestiküler testosteronu yükseltmek

Tedavi süresi:

En az 3 ay
Genellikle 3–6 ay

Aromataz İnhibitörleri (Anastrozol ve Letrozol)

Özellikle testosteron/östradiol oranı düşük hastalarda.

Anastrozol (Anastrozole)

Doz:

1 mg gün aşırı veya
1 mg/gün

Letrozol (Letrozole)

Doz:

2.5 mg gün aşırı

Özellikle:

Obez hastalar
E2 yüksekliği olanlar
T/E2 oranı <10 olanlar

hCG Tedavisi

Hipogonadotropik hipogonadizmde altın standarttır.

Doz:

1500–2500 IU
Haftada 2–3 kez

Gerekirse sonrasında FSH eklenir.

Rekombinant FSH Tedavisi

Özellikle:

Hipogonadotropik hipogonadizm
Bazı seçilmiş non-obstrüktif azospermi vakaları

Doz:

75–150 IU
Haftada 2–3 kez

Kanıt düzeyi sınırlıdır.

Antioksidan Tedaviler

Kanıtları zayıf olsa da sıklıkla kullanılır:

L-karnitin 2–3 g/gün
Koenzim Q10 200–300 mg/gün
C vitamini
E vitamini
Çinko
Selenyum

Bunların TESE sperm bulma oranını belirgin artırdığı kesin olarak gösterilememiştir.

Güncel Kılavuzlar ve Klinik Yaklaşım

Birçok erkek infertilitesi merkezi, non-obstrüktif azospermide mikroTESE öncesi:

Testosteron düşükse klomifen ± anastrozol
Tedavi süresi 3–6 ay
Sonrasında mikroTESE yaklaşımını uygulamaktadır.

Medikal Tedaviden En Fazla Fayda Gören Hasta Grubu

Hipogonadotropik hipogonadizm hastalarıdır. Bu hastalarda yalnızca hormonal tedavi ile ejakülatta sperm çıkabilir ve TESE gerekmeyebilir.

Buna karşılık klasik Sertoli cell only sendromu veya yaygın tübüler atrofi bulunan ağır non-obstrüktif azospermilerde medikal tedavinin sperm bulma oranını artırdığına dair kanıtlar daha zayıftır.

MikroTESE Öncesi İstenen Hormon Testleri

Pratikte mikroTESE öncesi istediğim hormon paneli:

Total testosteron
Serbest testosteron
FSH
LH
Estradiol
Prolaktin

Başarısız TESE veya MikroTESE Sonrası Medikal Tedavinin Yeri

Daha önce başarısız TESE veya mikroTESE geçirmiş bir hastada medikal tedavinin mantığı, "yeni sperm üretmekten" çok, testiste mevcut fakat çok sınırlı odaklar halinde bulunan spermatogenezi artırmaya çalışmaktır. Çünkü non-obstrüktif azospermide sperm üretimi genellikle homojen değildir; bazı tübüllerde hiç sperm yokken, küçük alanlarda sperm üretimi devam edebilir.

Medikal Tedavinin Teorik Hedefleri

İntratestiküler testosteronu artırmak
Leydig hücre fonksiyonunu optimize etmek
FSH uyarısını artırmak
Spermatogenetik odakların sayısını veya aktivitesini artırmak
İkinci mikroTESE'de sperm yakalama olasılığını yükseltmek

İkinci MikroTESE Öncesi Medikal Tedavi Kimlerde Daha Mantıklıdır?

Özellikle:

İlk mikroTESE'de sperm bulunamamış NOA hastaları
Düşük testosteron (<300 ng/dL)
Testosteron düşük-normal sınırda olanlar
Klinefelter sendromlu hastalar
Hipogonadotropik komponent şüphesi olanlar

Medikal Tedaviden Daha Az Fayda Görmesi Beklenen Hastalar

Çok yüksek FSH (örneğin >30–40 IU/L) ve ciddi testiküler atrofi
Patolojide yaygın Sertoli Cell Only sendromu
İleri fibrozis ve hyalinizasyon

Bu hastalarda da tedavi denenebilir ancak beklenti daha düşüktür.

MikroTESE Öncesi Medikal Tedavi Ne Kadar Sürmelidir?

Çoğu merkez:

3–6 ay

bekler.

Bunun nedeni spermatogenez döngüsünün yaklaşık 74 gün sürmesidir.

Pratikte:

3 ay minimum
6 ay ideal kabul edilir

Bilimsel Çalışmalar Medikal Tedavi Hakkında Ne Söylüyor?

Kanıtlar maalesef güçlü değildir.

Randomize çalışmalar azdır ve sonuçlar heterojendir. Buna rağmen bazı serilerde:

Düşük testosteronlu erkeklerde hormonal optimizasyon sonrası
Daha önce başarısız mikroTESE geçirenlerde

ikinci mikroTESE'de sperm bulunma oranlarının arttığı bildirilmiştir.

En çok veri:

Klomifen
Aromataz inhibitörleri
hCG

üzerinedir.

Başarısız MikroTESE Sonrası Klinik Yaklaşımım

Başarısız mikroTESE sonrası:

FSH, LH, total testosteron, estradiol, prolaktin tekrar değerlendirilir.
Testosteron <300 ng/dL ise:
- Klomifen 25 mg/gün
- Gerekiyorsa anastrozol 1 mg gün aşırı
Testosteron 500–800 ng/dL aralığına çıkarılmaya çalışılır.
Tedavi 3–6 ay sürdürülür.
Sonrasında deneyimli bir merkezde ikinci mikroTESE planlanır.

Özellikle ilk operasyonu mikrocerrahi teknikle yapılmamış veya deneyimi sınırlı bir ekip tarafından gerçekleştirilmiş hastalarda, ikinci bir gerçek mikroTESE'nin sperm bulma şansı düşündüğümüzden daha yüksek olabilir. Bu nedenle başarısız ilk girişimden sonra hormonal optimizasyon + yeniden değerlendirme genellikle en makul yaklaşımdır.

Klinefelter Sendromunda TESE Öncesi Medikal Tedavinin Yeri

Klinefelter'de deneyimli merkezlerde mikroTESE ile sperm bulma oranları yaklaşık %40–60 civarında bildirilmektedir ve bu grup, NOA hastaları arasında beklenenden daha iyi sonuç veren alt gruplardan biridir. Ancak başarıyı belirleyen en önemli faktörlerden biri hormonal tedaviden çok hastanın yaşı ve mevcut testiküler rezervidir. Klinefelter sendromunda (özellikle 47,XXY non-mozaik olgularda) mikroTESE öncesi hormonal tedavi, genel NOA hastalarına göre daha sık uygulanır. Bunun nedeni, bu hastalarda yaşla birlikte progresif germ hücre kaybı olması ve mevcut spermatogenezin mümkün olduğunca desteklenmeye çalışılmasıdır.

Hangi Klinefelter Hastalarında TESE Öncesi Medikal Tedavi Önerilir?

En uygun adaylar:

Total testosteronu düşük olanlar (<300 ng/dL)
Düşük-normal testosteron düzeyi olanlar (300–400 ng/dL)
Estradiol yüksekliği olanlar
Obez hastalar
Daha önce başarısız mikroTESE geçirmiş olanlar

Buna karşılık:

Testosteronu 600–800 ng/dL olan,
Estradiolü normal olan,

bir hastada hormonal tedavinin ek faydası daha belirsizdir.