Prostat Ameliyatı Sonrası Gelişen Tekrarlayan Mesane Boynu Darlıklarında Y-V Plasti

Prostat Ameliyatı Sonrası Gelişen Tekrarlayan Mesane Boynu Darlıkları

Prostat cerrahisi sonrasında gelişen mesane boynu kontraktürü, özellikle tekrarlayan vakalarda ürologlar için ciddi bir tedavi problemi oluşturabilir.

Endoskopik insizyon veya rezeksiyonla başlangıçta başarılı sonuçlar alınsa da bazı hastalarda fibrozis yeniden gelişir ve mesane boynu tekrar daralır.

Peki, her nüks vakasında yeniden insizyon yapmak mı gerekir? Yoksa artık rekonstrüktif cerrahiyi düşünmenin zamanı gelmiş midir?

Y-V Plasti Nedir, Hangi Hastalarda Düşünülmelidir?

Y-V plasti, mesane boynunun yalnızca kesilerek açılması yerine anatomik olarak yeniden şekillendirilmesini amaçlayan bir rekonstrüksiyon tekniğidir.

En önemli aday grubu, benign prostat hiperplazisi nedeniyle TUR-P veya benzeri endoskopik girişimler sonrasında gelişen ve tekrarlayan endoskopik tedavilere rağmen devam eden mesane boynu darlığı bulunan hastalardır.

Temel amaç, skarlı segmentteki darlığı gidermek, sağlıklı mesane mukozasını üretraya ilerletmek ve daha geniş, kalıcı bir çıkış yolu oluşturmaktır.

Burada önemli bir ayrım vardır: TUR-P sonrasında gelişen mesane boynu stenozu ile radikal prostatektomi sonrasındaki vezikoüretral anastomoz darlığı aynı klinik durum değildir. Cerrahi planlama ve kontinans açısından bu iki grup ayrı değerlendirilmelidir.

Y-V Plasti Tekniği Nasıl Uygulanır?

Y-V plasti tekniğinin temel mantığı, mesane boynunun ön duvarında yapılan Y şeklindeki insizyonla darlık bölgesini açmak ve mesane duvarından hazırlanan V şeklindeki flebi daralmış alana ilerletmektir.

Genel cerrahi prensipler şu şekildedir:

• Mesane boynu ve darlığın anatomisi ortaya konur.
• Darlık bölgesine ulaşmak için mesane boynunun ön duvarında Y şeklinde kesi oluşturulur.
• Mesane duvarından hazırlanan V şeklindeki flep, açılan alana ilerletilir.
• Flep, proksimal üretra veya uygun sağlıklı mukozal kenarlarla gerginlik oluşturmayacak şekilde birleştirilir.

Böylece yalnızca fibrotik dokunun kesilmesi değil, darlık bölgesinin geometrisinin değiştirilmesi ve sağlıklı dokuyla yeniden yapılandırılması hedeflenir.

Teknik; açık, laparoskopik veya robot yardımlı yaklaşımlarla uygulanabilir. Cerrahi yaklaşım; darlığın yeri ve uzunluğu, önceki girişimler, mevcut anatomi ve cerrahın deneyimine göre belirlenir.

Y-V Plasti Ameliyatının Başarı Oranları

Literatürdeki sonuçlar umut verici olmakla birlikte kanıtların çoğunun küçük hasta serileri ve retrospektif çalışmalardan geldiğini unutmamak gerekir.

2020 Yılında Yayımlanan Çalışma

Başarısız endoskopik tedaviler sonrasında Y-V plasti uygulanan hastaları inceleyen 2020 tarihli çalışmada, ortalama 46 aylık takipte hastaların %94,1'i işeme sonuçlarından memnun olduğunu bildirmiştir. Darlık nüksü üç hastada, yani %12,5 oranında görülmüştür.

Shamout ve Arkadaşlarının 2022 Tarihli Çalışması

Shamout ve arkadaşlarının 2022 tarihli serisinde, dirençli mesane boynu kontraktürü nedeniyle Y-V rekonstrüksiyonu yapılan 18 hastanın tamamında başarı bildirilmiştir. Ortalama takip süresi yaklaşık 15 aydır.

Maksimum idrar akım hızı 6,7 mL/sn'den 14,8 mL/sn'ye yükselmiş, işeme sonrası rezidü idrar miktarı da anlamlı biçimde azalmıştır.

Ancak hastaların %61'inde depolama semptomlarının devam etmesi önemli bir bulgudur. Anatomik açıklığın sağlanması, bütün alt üriner sistem semptomlarının ortadan kalkacağı anlamına gelmez.

Modifiye Laparoskopik Y-V Plasti Çalışması

2020'de yayımlanan ve 27 hastayı içeren modifiye laparoskopik Y-V plasti serisinde, üç aylık sistoskopik değerlendirmede 25 hastada, yani %92,6 oranında geniş mesane boynu ve flebin korunması gösterilmiştir.

Y-V Plasti Hangi Durumlarda Değerlendirilmelidir?

Y-V plasti başarılı bir rekonstrüktif seçenek olsa da her hastaya uygulanması gereken standart bir işlem değildir.

Özellikle şu konular dikkate alınmalıdır:

• Darlığın yeri, uzunluğu ve tamamen kapalı olup olmadığı
• Önceki endoskopik girişimlerin sayısı
• Mesane fonksiyonu ve eşlik eden depolama semptomları
• Daha önceki cerrahiler, radyoterapi öyküsü ve doku kalitesi
• Hastanın mevcut kontinans durumu ve yeni gelişebilecek stres tipi üriner inkontinans riski

EAU Üretral Darlık Kılavuzu, tedaviye dirençli mesane boynu stenozunda Y-V veya T plasti ile rekonstrüksiyonun değerlendirilmesini önermektedir. Bu önerinin kanıt düzeyi sınırlıdır.

Ayrıca özellikle benign prostat obstrüksiyonu cerrahisi sonrasında rekonstrüksiyon yapılan hastalar, yeni gelişen üriner inkontinans riski konusunda bilgilendirilmelidir.

Sonuç: Tekrarlayan Mesane Boynu Darlığında Y-V Plasti

Mesane boynu kontraktüründe endoskopik tedavi ilk seçeneklerden biridir. Ancak tekrarlayan girişimlere rağmen yeniden darlık gelişiyorsa aynı işlemi tekrar tekrar yapmak yerine rekonstrüktif seçenekleri değerlendirmek gerekir.

Y-V plasti, uygun seçilmiş hastalarda mesane boynunun kalıcı açıklığını sağlamayı hedefleyen önemli bir seçenektir. Bununla birlikte başarı oranları hasta seçimine, cerrahi tekniğe ve takip süresine göre değişebilir.

Tekrarlayan mesane boynu darlığında yalnızca darlığı açmayı değil, darlığın neden tekrar oluştuğunu ve anatomiyi nasıl yeniden yapılandırabileceğimizi de düşünmeliyiz.

Bilimsel Kaynaklar

1. EAU Guidelines on Urethral Strictures – Disease Management.
2. The outcome of Y-V plasty as a final option in patients with recurrent bladder neck sclerosis following failed endoscopic treatment.
3. Shamout S, et al. Persistent storage symptoms following Y-V plasty reconstruction for the treatment of refractory bladder neck contracture. Neurourology and Urodynamics. 2022. PubMed.
4. Liu Z, et al. Modified cystoscopy-assisted laparoscopic Y-V plasty for recalcitrant bladder neck contracture. Minimally Invasive Therapy & Allied Technologies. 2022;31:185–190. PubMed.
5. Granieri MA, et al. Robotic Y-V plasty for recalcitrant bladder neck contracture. Urology. 2018;117:163–165. PubMed.

Bilimsel not: Bu çalışmaların çoğu küçük ve retrospektif serilerdir. Bildirilen başarı oranları, farklı hasta grupları ve başarı tanımları nedeniyle doğrudan birbirleriyle karşılaştırılmamalıdır.