Başarısız Orta Üretra Askı Cerrahisinin Yönetimi

FDA 2010

SÜİ cerrahisi: 260.000/yıl
%80’inde (208.000 olgu/yıl) meş kullanılıyor.

MÜS ve Kolposüspansiyon (EAU Paneli)

13 RKÇ (n: 1037)
1. ayda subjektif başarı oranları benzer.
Genel kür oranı: %75–80.

TOT ve Retropubik Sling (EAU Paneli)

34 RKÇ (5786 olgu)
1. ayda etkinlik farkı yok.
Subjektif kür oranı: %77.
Objektif kür oranı: %85.

AUA kılavuzu, Kanada Obstetrisyenler ve Jinekologlar Derneği ve NICE (Birleşik Krallık): Benzer sonuçlar.

206.000 / %15 = 30.900 olgu/yıl.

Nüks

Nüksün Saptanması

(Liapis A et al., Eur Urol, 55: 1450, 2009)

Başarısız MÜS sonrası 31 olguya TVT yapılıyor:

Subjektif kür oranı: %71.
Ped testi: %74.
Sistometri sırasında öksürme testi: %77,4.

Temel Sorular

MÜS neden başarısız olur?
Başarısız olgularda nasıl bir değerlendirme yapalım?
Nüks olgularda tedavi seçenekleri nelerdir?

Başarısızlık İçin Risk Faktörleri

Düşük VLPP ve UCP
Sabit, hareketsiz üretra
Karışık tip inkontinans
Başarısız geçirilmiş anti-inkontinans cerrahisi
Subüretral bandın yanlış yerleştirilmesi
Banda yeterli tansiyon uygulanmaması
Lokal fibrotik reaksiyon, iyileşme anormallikleri
Sling dizaynı
Meş migrasyonu
Meş kontraksiyonu
Hasta yaşı
Cerrahi yetkinlik

Literatür ve Çalışma Bulguları

VLPP < 86 cm H₂O / MUCP < 45 cm H₂O: Objektif başarısızlık 2 kat (cerrahi yöntemden bağımsız) (cut-off yok, en küçük çeyrekte).

TOMUS Çalışmasının Sekonder Analizi

VLPP’deki her 10 cm H₂O artış, objektif başarısızlıkta %7 azalma sağlar.
MUCP’deki her 10 cm H₂O artış, objektif başarısızlıkta %12 azalma sağlar.
Postoperatif 6. ayda: MUCP < 20 cm H₂O, VLPP < 60 cm H₂O.
TOT: %45 ürodinamik nüks.
RMÜS: %21 ürodinamik nüks.

SISTER (Stress Incontinence Surgical Treatment Effectiveness Trial): Ürodinamik SÜİ pozitif olanlarda, stres testi pozitif olanlara göre başarısızlık daha yüksektir. TOMUS ve SISTER çalışmalarında DO (detrüsör aşırı aktivitesi) varlığı ile objektif veya subjektif başarısızlık arasında ilişki yoktur.

Nüks Olgularda Hasta Değerlendirmesi

1. İşeme günlüğü

2. Q-tip testi

3. Profilometri ile birlikte ürodinami (VLPP, MUCP)

4. 1 saatlik ped testi

5. Translabial USG:

Bandın genişliği ve lokalizasyonu
Dinlenme ve Valsalva sırasındaki açısı (dar/geniş)

İdrar Kaçırma Ciddiyetinin Saptanması

Sandvik Severity Scale
UDI-6 (Urogenital Distress Inventory - 6 soru)

Yaşam Kalitesi Sorgulamaları

Incontinence Quality of Life (I-QOL) - 23 soru
SEAPI inkontinans yaşam kalitesi sorgulaması - 15 soru
IIQ-7 (Incontinence Impact Questionnaire) - 7 soru

1 Saatlik Ped Testi Prosedürü

1. Doktor/hemşire gözetiminde yapılır.

2. Hasta idrarını yaptıktan sonra, jelatiniyle birlikte tartılmış ped hastaya verilir ve saate bakılır.

3. Hastadan 15 dakika içerisinde 500 ml su içmesi istenir.

4. Hastadan 15 dakika boyunca yürümesi, merdiven çıkması ve oturup kalkması istenir.

5. Bu süre içerisinde şu aktiviteler yapılır:

10 kez oturup kalkma
10 kez kuvvetli öksürme
Olduğu yerde 1 dakika koşma
Yerden eğilerek küçük objeleri alma hareketini 5 kez yapma ve akan suda elini 1 dakika yıkama

6. 1 saatin sonunda ped jelatinine konulur ve tartılır.

Sandvik Severity Score

1. Ne sıklıkla idrar kaçırıyorsunuz?

Hiç
Ayda bir kez
Ayda birden çok
Haftada birden çok
Her gün/gece

2. Her seferinde ne miktarda kaçırıyorsunuz?

Az, damlalar şeklinde
Daha çok

Total Skor

Total skor, 1. ve 2. soruların cevapları çarpılarak bulunur:

0: Kuru
1–2: Hafif
3–5: Orta
6–8: Ciddi idrar kaçırma

Nüks SÜİ'da Tedavi Seçenekleri

Randomize kontrollü çalışma planlamak çok zor olduğundan bilgi kaynağımız kohort çalışmalarıdır. En iyi sonuçları önerebilecek net bir kılavuz olmamakla birlikte pek çok seçenek mevcuttur:

Re-do sling (TVT, TOT, pubovajinal)
Daha geniş sling
Burch kolposüspansiyon
Artifisyel sfinkter
Ayarlanabilir sling
Ayarlanabilir paraüretral balonlar
Sling tansiyonunun artırılması (Prolen sütür veya klips)
Gluteraldehit ile çapraz bağlanmış kollajen enjeksiyonu
Kök hücre enjeksiyonu

Liapis A et al. (Eur Urol 55:1450, 2009)

Q-tip < 30°, MUCP > 20 cm H₂O ise TVT ile başarı %63.
Q-tip < 30°, MUCP < 20 cm H₂O ise TVT ile başarı %40.

Klasik mesane boynu slingi (Wilson WJ, Curr Urol Rep 6: 335, 2005). Yeniden yapılan TVT veya TOT ameliyatlarında komplikasyon riski vardır.

Yaşlılarda SÜİ Cerrahisi

Yaşlılar ile gençlerin cerrahi tedavisini karşılaştıran RKÇ yoktur, ancak bazı RKÇ'ların alt grup analizleri mevcuttur.

Rechberger T et al. (Int Urogynecol J 2010): 537 olgu (retropubik ve TOT). 50 yaş altı, başarısızlık için bağımsız risk faktörüdür.
Barber MD et al. (Am J Obstet Gynecol 2008): 162 olgu (TVT ve TOT). Yaş, 1. yılda nüks için spesifik bir risk faktörüdür.
Richter HE et al. (J Urol 2008): SISTER çalışmasının alt analizi (655 olgu). İzlemde yaşlılarda daha fazla stres testi pozitifliği, stres ve urge inkontinansında düzelmenin daha az olduğu, SÜİ için yeniden tedavi oranının daha yüksek olduğu görülmüştür. Postoperatif işeme zamanı açısından fark yoktur.

EAU Kılavuzları

Yaşlılar SÜİ cerrahisinden yarar görmektedir (LE 1).
SÜİ cerrahisi sonrası başarısızlık ve yan etki oluşumu yaş ile artış göstermektedir (LE 2).
Yaşlılarda daha etkin ve güvenli olduğu kanıtlanmış bir cerrahi işlem yoktur (LE 4).

MÜS Başarısızlığında Translabial USG'nin Yeri

Önceki cerrahiyle ilgili ameliyat notu yetersiz olabilir.

Meş yer değiştirmiş olabilir, cerrahi sırasında lokalize etmekte güçlük çekilebilir.

Mesane ve üretral erozyon subklinik olabilir; sistoskopi ve fizik muayenede gözden kaçabilir.

MR görüntülemede hidrojen atomlarının spin yapmasına ihtiyaç duyulduğundan, sentetik meş gibi plastik materyallerin saptanmasında yeri sınırlıdır. Meş çok ekojenik olduğu için USG iyi bir görüntüleme yöntemidir.

Translabial USG Tekniği

Supin pozisyon, dizler fleksiyonda, bacaklar abdüksiyonda. Kalça altına yükselti ile pelvik tilt yapılması.
Bağırsak temizliği, mesane orta dolulukta.
Curvilinear transducer (5–9 MHz),pudrasız eldiven içerisinde, minimal basınç uygulanarak kullanılır.

Üç Fazda Değerlendirme

Statik 2 boyutlu çalışmalar
Valsalva (öksürme, ıkınma) ile dinamik değerlendirme
3 boyutlu rekonstrüksiyonlar

Önemli mihenk noktaları: Pubik kemik, üretra, üretrovezikal açı, mesane boynu, rektoanal açı.

Koronal görüntü: Transdüser yatay konulur; sling kolları en iyi bu planda değerlendirilir, TOT/TVT ayrımı yapılır.

Valsalva sırasında oluşan açı çok dar ise işeme bozukluğu, büyük ise nüks SÜİ gelişebilir.

Re-do SÜİ Operasyonu Seçimi ve Literatür Verileri

Cerrahın bilgi ve deneyimi, re-do vakalardaki başarıda kritik rol oynar.

Abdel-Fattah et al. (2011) ve Richter HE et al. (2008): Nüks vakalarda hangi cerrahi yapılırsa yapılsın başarısızlık riski daha yüksektir.
Kobi Stav et al. (J Urol 183:241, 2010): Tekrar MÜS (n: 77) ve primer MÜS (n: 1035). Subjektif kür tekrar MÜS'te %62, primerde %86. Eski sling çıkarılmıyor.
Lee KS et al. (J Urol 2007): Retropubik tekrar sling kür oranı %92,3 (12/13),TOT tekrar sling kür oranı %62,5 (10/16). Ortalama izlem 18 ay.

Kısaltma işlemi: 4/0 Prolen veya 2 adet orta büyüklükte klips ile bandın kısaltılması (deneyim çok sınırlı).

Burch Kolposüspansiyon

başarısızlık sonrası %8
başarısızlık sonrası %25
başarısızlık sonrası %0

Çoklu başarısızlık sonrası, çok iyi seçilmiş sınırlı sayıda olguda artifisyel üriner sfinkter (AÜS) uygulanabilir. Enjeksiyon, kür amaçlanmaksızın genel durumu kötü hastalarda tercih edilir; kontinant diversiyon ise en son seçenektir.

SÜİ'da Kök Hücre Tedavisi

Rhabdosphincter, orta üretra seviyesinde üriner kontinans için kritiktir.

SÜİ durumunda, rhabdosphincter bölgesine yapılan kök hücre nakli sfinkter rejenerasyonunu destekleyebilir ve kas ile sinir entegrasyonunu artıran trofik faktörler salgılayabilir.

Klinik çalışmalar ümit verici sonuçlar sunmakla birlikte, hayvan modelleri ve temel bilim çalışmalarındaki kısıtlılıklar nedeniyle yeni araştırmalara ihtiyaç duyulmaktadır.

EAU Kılavuzlarında Nüks Olgularda Öneriler

Nüks SÜİ için cerrahi seçiminde videoürodinami dâhil olmak üzere hastanın dikkatli olarak değerlendirilmesi çok önemlidir (C).
Nüks SÜİ'sı olan hastalar, ikinci kez yapılacak cerrahinin başarı şansının birinciye göre daha az olduğu ve komplikasyon riskinin arttığı konusunda uyarılmalıdır (C).
Hasta inkontinans için ikiden fazla operasyon geçirdiyse açık kolposüspansiyonu seçenek olarak düşünmeyin (C).
Nüks vakalarda AÜS veya ayarlanabilir kompresyon cihazlarının (ACT) uygulanması sadece yüksek volümlü merkezlerde önerilmelidir (C). Bu merkezlerde bile AUS veya ACT sonrası komplikasyon, mekanik bozulma ve cihazın çıkarılma riski yüksektir (C).

Çok sayıda küçük vaka serisinde pek çok re-do cerrahi için tatmin edici sonuçlar rapor edilse de en iyi terapötik yaklaşımı seçmek için yeterli kanıt yoktur.

Hastaların beklentilerini karşılamak bu hastalarda özellikle önemlidir; bu nedenle yaşam kalitesi sorgulamaları mutlaka yapılmalıdır.

Nüks SÜİ'nin tedavisi, kadın ürolojisi ile uğraşan, tanı ve tedavisinde deneyimli cerrahlar tarafından belirli merkezlerde yapılmalıdır.

Nüks SÜİ'da kök hücre uygulamaları ve diğer yeni seçenekler gelecekte sunulabilecektir.