Varikosel Ameliyatı

Varikosel Nedir?

Varikosel spermatik kordun genişlemesi ve büklüntülü bir hal almasıdır. Çoğu sol tarafta olmakla birlikte erkek adolesanların %15’inde saptanır. Varikosel nadiren erken adolesanlarda klinik olarak belirgindir. Bir kez oluşunca küçülerek kaybolma ihtimali yoktur.

Yaşlı erkeklerde nadiren ortaya çıkar. Varikosel 1880’li yıllardan beri bilinmektedir, hatta Barwell 1885’de, varikoseli olan kişilerdeki testis hacim kaybının ameliyat sonrası düzelebileceğini bildirmiştir. Benett ise, 1889’da varikosel ameliyatı sonrası meni hacminde artış olacağını raporlamıştır.

Varikosel Neden Olur?

Varikosel, testislerden kalbe kan taşıyan toplardamarlarda (spermatik venlerde) kapakçıkların yetersiz çalışması sonucu ortaya çıkar. Bu durumda kanın geriye doğru akışı engellenemez ve damarlar genişleyerek kıvrımlı bir hal alır.

Özellikle sol tarafta daha sık görülmesinin nedeni, sol spermatik venin böbrek venine dik açı ile bağlanması ve bu bölgede daha yüksek basınca maruz kalmasıdır. Ayrıca nutcracker fenomeni olarak bilinen, sol renal venin aorta ve superior mezenterik arter arasında sıkışması da varikosel gelişimine katkıda bulunur.

Sol spermatik ven sol renal vene dik bir açı ile katılmaktadır, sağ spermatik ven ise vena kavaya oblik olarak girmektedir. Sol renal ven sağ spermatik vene göre vena kavaya 8-10 cm daha yukarıdan girmektedir. Sonuç olarak sol spermatik ven 8-10 cm daha fazla basınca karşı vena kavaya katılmaktadır ve bu nedenle daha yavaş kan akımı söz konusudur.

Patofizyoloji ve Nutcracker Fenomeni

Sol renal vendeki artmış venöz basınç, kollateral venöz bağlantılar, internal spermatik vendeki çalışmayan venöz kapaklar varikosel oluşumuna neden olmaktadır. Sol renal ven, aorta ve superior mezenterik arter arasında sıkıştığı için (Nutcracker fenomeni) sol spermatik vende venöz basınç daha yüksektir. Coolsaet, bir de distal Nutcracker fenomeni tarif etmiştir, buna göre sol ana ilyak ven sol ana ilyak arter tarafından basıya maruz kalmaktadır, bu da deferensiyal ve eksternal spermatik venlerde geriye akıma neden olmaktadır.

Oster 1971’de 1072 okul çocuğunda yaptığı bir taramada 10 yaşından küçük çocuklarda hiç varikosel saptamazken, 10-19 yaş arasında %16.2 oranında varikosel tespit etmiştir. 10-17 yaş arasında çeşitli çalışmalarda saptanan varikosel görülme sıklığı %9 ile 25.8 arasındadır. Çoğu adolesan varikoseli bulgu vermediği için ancak rutin muayene sırasında saptanır.

Varikoselin Spermatogenez Üzerine Etkileri

Erkeklerin bir kısmında varikoselin spermatogenez üzerinde menfi etkisi olduğu bilinmektedir. Bu etkinin nedenleri olarak, böbrek üstü bezlerin metabolitlerinin reflüsü, aşırı ısı artışı, testiste oksijen azlığı, testisdeki lokal hormonal dengesizlik, testis içerisindeki yüksek perfüzyonun yarattığı hasar ileri sürülmüştür. Bu ileri sürülen hipotezlerin gerçekliği sonradan yapılan birçok çalışmada doğrulanamamıştır.

Spermatik ven ve arter inguinal kanaldan skrotuma doğru ilerlerken yakın temas halindedir, bu anatomik ilişki, arter içindeki ısının ven ile ısı alışverişi yaparak soğumasına neden olmaktadır. Varikosel varlığında ise bu arter ven arasındaki ısı alışverişi bozulmaktadır. Agger, yaptığı çalışmada varikosel ameliyatı sonrası artmış skrotal ısının düştüğünü ve sperm sayılarında artış olduğunu göstermiştir.

Varikoselin Testis Üzerindeki Toksik Etkileri

Varikoselin toksik etkisi, testis büyümesinde durma, semen anomalileri, Leydig hücre disfonksiyonu, testis histolojisinde değişiklikler (tübüllerde kalınlaşma, hücre aralarında fibrozis, spermatogenezde azalma, maturasyonda durma) olarak görülebilir. Steeno, 1991’deki çalışmasında Grade 2 varikoselin olduğu taraftaki testislerin %34.4’ünde, Grade 3 varikoseli olanların ise %81.2’sinde testis hacim kaybı olduğunu bildirmiştir. Adolesan çağda testislerde hızlı bir büyüme olduğu için bu dönemde oluşabilecek varikosel bu büyümeye engel olmaktadır, ameliyat sonrası ise büyüme tekrar başlamaktadır.

Adolesanlarda varikosel genellikle asemptomatiktir ve taramalar sırasında tesadüfen saptanırlar. Ağrılı varikosel adolesan yaş grubunda çok nadirdir, daha ileri yaşlarda bu şikayet doktora başvuru nedeni olmaktadır.

Varikosel Belirtileri Nelerdir?

Varikosel çoğu zaman belirti vermez ve rutin muayene sırasında fark edilir. Ancak bazı hastalarda şu şikâyetler görülebilir:

• Skrotumda (testis torbasında) dolgunluk veya ağırlık hissi
• Özellikle uzun süre ayakta kalınca veya egzersiz sonrası artan ağrı
• Testislerde küçülme veya hacim farkı
• Kısırlık araştırması sırasında rastlantısal olarak tespit edilme
• Gözle görülen veya elle hissedilen damar genişlemeleri (“solucan torbası” görünümü)

İkinci derece varikoseller ise ıkınma olmaksızın kolaylıkla palpe edilir. Birinci derece varikoseller ise ancak ıkınma sırasında saptanırlar. İki taraflı varikoseller erkeklerin ancak %2’sinden daha azında görülür. Fizik muayene sırasında dikkat edilmesi gereken önemli bir nokta da testisin hacmi ve kıvamıdır. Sol taraftaki testis hacmi kaybı, sağ testis ile karşılaştırarak da saptanabilir anca USG daha güvenilir ve pratik bir ölçüm sağlar.

Renkli Doppler Ultrasonografinin Varikoseldeki Yeri

• Fizik muayene ile klinik varikosel tanısı koyulamayan, özellikle obes hastalarada yapılabilir
• Subkilnik varikosel saptanması için
• Tedavi sonrası nüksün araştırılması için kullanılabilir
• Testis hacminin değerlendirilmesi için (çocuk ve adolesanlarda atrofi takibi)
• Avrupa ve Amerikan Üroloji Derneklerinin klavuzlarında göre varikosel tanısında esas olan fizik muayenedir, sadece doppler bulgusu tek başına tedavi endikasyonu değildir.

USG’de internal spermatik ven 3mm veya üzerinde olmalıdır. Ölçüm dinlenme ve valsalva manevrası sırasında yapılır. Valsalva manevrası sırasında skrotal venlerde retrograd (geriye) akımın görülmesi ve süresinin 1 saniyeden fazla olması patolojik olarak kabul edilir. Dinlenme sırasında da bu reflü var ise bu daha ileri düzeyde bir varikoseldir.

Varikosel Ameliyatı Kimlere Yapılır?

• İnfertilite/subfertilite: Evli çiftlerde ovulasyon zamanına dikkat ederek 1 yıl boyunca düzenli ilişkiye rağmen çocuk olmuyor ise, erkekte klinik varikosel saptanmış ve meni parametrelerinde bozukluk var ise ameliyat önerilir
• Daha önceden çocuğu olmuş, ancak uzun bir aradan sonra yeniden çocuk istemesine rağmen olmuyorsa, semen analizinde problem saptandı ise (sekonder infertilite) ameliyat önerilir
• Özellikle adolesan ve genç erişkinlerde testis hacmi diğer tarafa göre %15’den fazla küçükse ve klinik varikoseli mevcut ise
• Diğer nedenler ekarte edildikten sonra, konservatif önlemlere rağmen devam eden testis ağrısı var ise başarı oranları konuşularak varikosel ameliyatı önerilebilir
• Kozmetik nedenler ile ameliyat önerilebilir. Bazen klinik varikosel çok belirgindir ve skrotumda solucan torbası görüntüsü vardır ve bu da hastayı rahatsız ediyor ise ameliyat önerilir.

Avrupa Üroloji Klavuzlarının Varikoselin Tedavisi İçin Önerileri

• Fizik muayenede saptanamayan (subklinik varikosel) ancak Doppler ultrasonografi ile saptanan infertil erkeklerde ameliyat önerilmez
• Semen analizi normal olan infertil bir erkekte varikosel saptansa dahi ameliyat önerilmez.
• Klinik varikosel mevcut, semen analizi anormal, kısırlık var ise ameliyat önerilir. Kadının fertilite durumu ve rezervi de mutlaka değerlendirilmelidir.

Hangi Hastalarda Ağrı Nedeniyle Varikosel Ameliyatı Önerilir?

• Palpe edilen klinik varikosel varlığı olamalı
• Ağrı tipik olarak uzun süre ayakta kalmakla artar, skrotal elevasyon ile azalırsa
• Ağrı künt ve rahatsız edici ise
• Epididimit, tümör, inguinal herni, nöropatik ağrı ekarte edilmiş ise
• Steroid dışı anti inflamatuar ilaçlar denenmiş, skrotal elevasyon başarısız olmuş ise ameliyat önerilebilir
• Subklinik varikosellerde cerrahiden fayda beklenmez
• Başarı oranı: %70-85 hastada ağrı tamamen kaybolur veya belirgin azalır
• Kronik, yaygın, atipik ağrıda varikosel ameliyatının başarı oranı daha düşüktür
• Avrupa Üroloji Klavuzu 2024- Varikoselektomi, uygun seçilmiş hastalarda kronik skrotal ağrı tedavisinde düşünülebilir.

Varikosel Ameliyatı (Varikoselektomi) Ankara

Varikosel ameliyatı, tıpta varikoselektomi olarak adlandırılır ve testis çevresindeki genişlemiş toplardamarların (pampiniform pleksus venlerinin) bağlanarak ortadan kaldırılması işlemidir. Amaç, geriye doğru kan akışını engelleyerek testis damarlarındaki basıncı azaltmak, böylece testis fonksiyonunu ve spermatogenezi korumaktır. Varikoselektomi genellikle infertilite (kısırlık),testis hacim kaybı veya kronik ağrı gibi durumlarda uygulanır.

Dünya Sağlık Örgütü ve Amerikan Üroloji Derneği gibi uluslararası kılavuzlar, klinik olarak belirgin varikoseli olan ve semen parametrelerinde bozulma saptanan erkeklerde cerrahi tedaviyi önermektedir. Ameliyatın en önemli hedeflerinden biri, sperm üretiminde iyileşme sağlayarak çocuk sahibi olma şansını artırmaktır. Bunun yanında, ergenlik çağında testis büyümesinin durduğu vakalarda da cerrahi ile gelişimin yeniden başlaması sağlanabilmektedir.

Varikosel tedavisinde ilaçla veya konservatif yöntemlerle kalıcı bir düzelme sağlanamadığından, cerrahi girişim halen altın standart yöntem olarak kabul edilmektedir.

Mikroskop kullanılması, testise kan götüren arterlerin ve lenfatik damarların korunmasını kolaylaştırır, böylece komplikasyon riskini azaltır. Alternatif olarak laparoskopik yöntemler de uygulanabilir; bu yöntemde karın bölgesine birkaç küçük kesi açılır ve kamera yardımıyla damarlara ulaşılır. Her iki teknikte de temel amaç, testise gelen temiz kan akışını bozmadan geriye kaçış yapan toplardamarların devre dışı bırakılmasıdır. Ameliyat genellikle genel veya spinal anestezi altında yapılır ve süresi yaklaşık 1–2 saattir.

Varikosel ameliyatı sonrası iyileşme süreci çoğu hastada hızlıdır; birkaç gün içinde günlük aktivitelere dönmek mümkündür. Ağır fiziksel aktiviteler ve spor genellikle 2–4 hafta süreyle kısıtlanır. En sık görülen komplikasyonlar arasında hidrosel (testis çevresinde sıvı birikimi),nüks (damarların yeniden genişlemesi) ve nadiren arter hasarı sayılabilir. Bununla birlikte, mikroskopik yöntemlerde bu komplikasyonların oranı oldukça düşüktür.

Cerrahi tedavinin ardından semen parametrelerinde düzelme çoğunlukla 3–6 ay içinde gözlenir; çünkü spermatogenez döngüsü yaklaşık 72–90 gün sürmektedir. Ayrıca birçok klinik çalışmada, başarılı bir varikoselektomi sonrasında doğal gebelik oranlarının anlamlı şekilde arttığı gösterilmiştir.

Varikosel Ameliyatı Sonrası Dikkat Edilecekler

• İlk günlerde istirahat edilmeli ve cerrahi bölgenin hijyenine özen gösterilmelidir.
• Hafif şişlik ve ağrı normaldir; ancak aşırı ağrı, ateş veya iltihap belirtileri varsa doktora başvurulmalıdır.
• İlk hafta boyunca ağır egzersiz, cinsel ilişki ve ağır kaldırma gibi aktivitelerden kaçınılmalıdır.
• Cerrahi bölge kuru tutulmalı ve pansuman önerilen sürede yapılmalıdır.
• Doktor tarafından genellikle birkaç gün süreyle ağrı kesici ve gerektiğinde antibiyotik verilir.

Varikoselektomi sonrası testis ağrısı neden geçer?

• Pampiniform pleksusda venöz dilatasyon ve venöz basınç ortadan kalkar. Artmış venöz basınç germinal epitel ve çevre dokularda mekanik gerilme, ağrı reseptörlerinin aktivasyonuna neden olur. Cerrahi sonrası dilatasyon ve venöz basınç ortadan kalkar.
• Testis çevresinde venöz göllenme, hipoksi yapar ve laktat, serbest radikaller gibi metabolik ürün birikimine neden olmaktadır. BU durum da lokal irritasyona, nosiseptörlerin aktivasyonuna yol açmaktadır. Varikosel ameliyatı sonrası dilatasyon ortadan kalkıyor ve irritan metabolit birikimi azalıyor.
• Varikosel testis çevresinde lokal ısı artışı yapıyor, bu da spermatogenez yanında ağrı duyusunu da tetikleyebiliyor. Venöz drenaj düzelince ısı normale dönüyor.
• Dilate venler spermatik korddaki ilioinguinal ve genitofemoral sinir liflerine bası yapabiliyor, bası kalkınca ağrı da azalıyor.
• Venöz staz kremasterik kaslarda irritasyon, spazm ve çekilme tarzında ağrı yapabiliyor. Venöz hipertansiyon ortadan kalkınca bu refleks mekanizma da azalıyor.
• Plasebo etkisi görülebiliyor. Kronik ağrıya sahip hastalar genellikle kaygılıdır, ameliyat sonrası iyileşme beklentisi ve ağrı kaynağının alındığını bilmek ağrı şiddetinde azalmaya neden olabilmektedir.

Varikoselektomi riskleri nelerdir?

• Testis etrafında sıvı birikimi, yani hidrosel oluşum oranı klasik yöntem ile %7-30 arasındadır. Özellikle lenfatik damarlar korunmaz ise bu görülür.
• Nüks varikosel oranı standart açık ameliyatta %10-20’dir. Mikroskopik subinguinal yöntem ile %1-2’dir.
• Testis atrofisi testiküler arter bağlanırsa iskemiye bağlı gelişebilir. Çok nadirdir.
• Skrotal, inguinal hematom ve kanama oluşabilir. Küçük hematomlar sıktır ancak önemi çok fazla değildir. Ciddi kanamalar nadirdir.
• Yara yeri enfeksiyonu ve epididimit açık cerrahide %1-2 civarında görülür.

Varikosel Sık Sorulan Sorular

Varikosel Tehlikeli midir?

Varikosel yaşamı tehdit eden bir durum değildir. Ancak uzun dönemde testis hacim kaybına, sperm üretiminde bozulmaya ve bazı hastalarda infertiliteye yol açabilir. Bu nedenle özellikle genç erkeklerde düzenli takip gerektirir.

Varikosel Olan Birisi Boşalır mı?

Evet. Varikoseli olan kişilerde boşalma (ejakülasyon) fonksiyonu normaldir. Varikosel doğrudan boşalma mekanizmasını etkilemez. Ancak sperm sayısı, hareketliliği veya kalitesi üzerinde olumsuz etkileri olabilir.

Varikosel Olan Biri Ne Yapmalı?

Varikosel tanısı konan kişilerin öncelikle üroloji uzmanı tarafından değerlendirilmesi gerekir. Düzenli kontroller, testis hacmi ölçümleri ve semen analizi önemlidir. Ağrı, testis küçülmesi veya kısırlık gibi klinik bulgular varsa cerrahi tedavi düşünülebilir.

Varikoselde Semen Analizinde Hangi Parametreler Bozulur?

• Çoğu zaman; sperm konsantrasyonu, motilitesi ve morfolojisi birlikte bozulur. Ama en çok sperm hareketinde problem vardır. Varikoselektomi sonrası özellikle sperm sayısı ve motilitesi düzeliyor. Morfolojide düzelme daha sınırlı oluyor.
• Özellikle ileri yaş ve yüksek dereceli varikosellerde DNA kırıkları artabiliyor.
• Varikosel ameliyatı sonrası, meta analizlerde ve klavuzlarda sperm sayısı %60-80, ileri hızlı hareket %40-60 hastada artış gösteriyor, morfolojide düzelme %20-30 olguda gözleniyor. DNA kırıklarında ise 6-12 ay içerisinde %15-25 düzelme bildirilmiştir.
• Semen parametrelerinde düzelme genellikle 3-6 ay sonra başlar. Maksimum fayda 12. ayda görülür. Bu süreden sonra düzelme beklenmez.
• Tedavi edilmeyen varikosel varlığında yıllık gebelik oranı %10-15, varikosel ameliyatı sonrası %25-40’dır.
• Cochrane 2021 analizine göre varikosel onarımı yapılan infertil erkeklerde canlı doğum oranı %27, tedavi edilmeyenlerde %16’dır.

Varikosel Korkulacak Bir Şey mi?

Hayır, varikosel korkulacak bir hastalık değildir. Çoğu zaman belirti vermez ve tesadüfen saptanır. Ancak ilerleyen dönemde testis fonksiyonlarını etkileyebileceği için ihmal edilmemeli, düzenli takip edilmelidir.

Varikosel Sertleşmeyi Bozar mı?

Varikosel doğrudan ereksiyon fonksiyonunu bozmaz. Sertleşme sorunları genellikle başka nedenlerden kaynaklanır. Ancak varikoselin uzun süreli etkileriyle testis fonksiyonlarının azalması dolaylı yoldan hormonal dengeyi etkileyebilir. Bu durum nadiren cinsel fonksiyon üzerinde rol oynayabilir.

Varikosel Olan Biri Çocuk Sahibi Olabilir mi?

Evet. Varikoseli olan birçok erkek doğal yolla çocuk sahibi olabilir. Ancak bazı hastalarda sperm kalitesinde düşüklük görülür ve bu da üreme potansiyelini azaltabilir. Tedavi sonrası sperm parametrelerinde düzelme ve gebelik oranlarında artış sağlanabilir.

Varikosel Olan Herkes Kısır mıdır?

Hayır. Varikoseli olan her erkek kısır değildir. Kısırlık, varikoseli olan kişilerin bir kısmında ortaya çıkar. Çalışmalara göre infertil çiftlerin yaklaşık %35’inde erkek faktörü olarak varikosel bulunur, fakat varikoseli olan erkeklerin önemli bir bölümü çocuk sahibi olabilir.

Varikosel Kaç Yaşında Çıkar?

Varikosel genellikle ergenlik döneminde (10–19 yaş) ortaya çıkar. Çocukluk çağında nadiren görülür. Bunun nedeni ergenlik döneminde testislerin büyümesi ve damarlara olan basıncın artmasıdır. Erişkin yaşta yeni varikosel gelişimi ise çok nadirdir.

Varikosel Ameliyatı Zor mudur?

Varikosel cerrahisi günümüzde mikrocerrahi teknikler sayesinde güvenli ve etkin bir şekilde yapılmaktadır. Ameliyat genellikle 1–2 saat sürer, komplikasyon riski düşüktür ve hastalar kısa sürede günlük yaşamlarına dönebilirler. Mikroskop altında yapılan operasyonlarda nüks oranı oldukça azalmıştır.

Varikosel Ameliyatı Kaç Saat Sürer?

Varikoselektomi ameliyatı kullanılan tekniğe göre farklılık gösterebilir, ancak ortalama süresi 1 ila 2 saat arasında değişmektedir. Mikroskopik subinguinal yöntem, damarlara daha hassas bir şekilde ulaşmayı sağladığı için süresi biraz daha uzun olabilir, fakat başarı oranı daha yüksektir. Laparoskopik yöntemler ise daha kısa sürede yapılabilir, ancak genellikle mikroskopik yöntem kadar yaygın tercih edilmez.

Varikosel Ameliyatı Kaç Günde İyileşir?

Varikosel ameliyatı sonrası iyileşme süresi kişiden kişiye değişmekle birlikte çoğu hasta birkaç gün içinde günlük aktivitelerine dönebilmektedir. Tam doku iyileşmesi ise genellikle 2 ila 4 hafta sürer. Bu süre zarfında hastaların ağır fiziksel aktivitelerden ve spordan uzak durması önerilir. Semen parametrelerindeki düzelme daha uzun vadede, genellikle 3–6 ay içinde gözlemlenir, çünkü sperm üretim süreci ortalama 72–90 gün sürmektedir.

Varikosel Ameliyatı Olan Erkeğin Çocuğu Olur mu?

Evet, varikosel ameliyatı olan birçok erkeğin doğal yollarla çocuk sahibi olma ihtimali artar. Çalışmalar, varikoselektomi sonrasında sperm sayısı, hareketliliği ve morfolojisinde iyileşme görüldüğünü ve gebelik oranlarının anlamlı derecede yükseldiğini göstermektedir. Ancak her hastada aynı sonuç elde edilmeyebilir; testis hasarının derecesi, yaş, eşin üreme sağlığı ve diğer faktörler bu başarıda rol oynar. Yine de varikosel cerrahisi infertilite tedavisinde en etkili yöntemlerden biri kabul edilmektedir.