Üretra Darlığı

Üretra darlığı nedir?

Üretra darlığı, idrarın mesaneden dışarı atılmasını sağlayan idrar kanalının (üretranın) daralması durumudur. Bu daralma, genellikle üretra duvarında meydana gelen yara izi dokusu (skar dokusu) nedeniyle oluşur.

Üretra darlığı idrar akışını zorlaştırabilir veya tamamen engelleyebilir. Bu durum, hastada sık idrara çıkma, idrar yaparken zorlanma, idrar akımında zayıflama, idrarı tam boşaltamama hissi veya tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları gibi belirtilerle kendini gösterebilir.

Genellikle enfeksiyonlar, travmalar, cerrahi işlemler ya da uzun süreli sonda kullanımı gibi faktörler sonucu gelişebilir. Tedavi seçenekleri arasında ilaçla tedavi, daraltılan bölgenin genişletilmesi (dilatasyon),endoskopik girişimler veya cerrahi yöntemler yer alabilir. Tedavi yaklaşımı, darlığın yeri, uzunluğu ve hastanın genel sağlık durumu göz önünde bulundurularak belirlenir.

Üretra darlıklarının %10’u liken sklerozis nedeniyledir. Penis glansında görülürse BXO-balanitis xerotica obliterans adı verilir ve üretra darlığı oluşmuş olguların çoğunda bu durum vardır. Üretroplasti yapılmış 1151 olguluk bir seride neden olarak %7 liken sklerozis bulunmuştur. L.s daha çok, hipertansiyonu, hiperlipidemisi, diabeti olan, sigara içen, obes hastalarda görülmektedir. Ortalama yaş 46 ± 16 olarak saptanmıştır ve üretra darlıkları çok daha uzun olmaktadır (pan-üretral darlık).

Üretra darlığı nedenleri nelerdir?

• Enfeksiyon (N.Gonore)
• İatroJjenik (TUR, hipospadyas vs)
• İdyopatik
• Travma sonrası (künt veya kesici)
• LS-BXO (liken sklerozis-balanitis xerotica obliterans

Üretra darlığının belirtileri nelerdir?

Üretra darlığı (urethral stricture),idrar yolunun daralması sonucu ortaya çıkan ciddi bir ürolojik sorundur. Bu daralma, idrar akışını önemli ölçüde etkileyebilir. Hastalık genellikle aşağıdaki belirtilerle kendini gösterir:

• Zayıf veya kesik kesik idrar akışı
• İdrar yaparken zorlanma veya ağrı (dizüri)
• İdrar yaptıktan sonra mesanenin tam boşalmamış gibi hissedilmesi
• İdrarda kan (hematüri)
• Sık idrara çıkma ihtiyacı
• İdrar yolu enfeksiyonlarında artış
• İdrarın yön değiştirmesi veya dağılması
• İnkontinans (idrar kaçırma) veya idrarı başlatmada zorluk

Bu belirtiler hastalığın şiddetine göre değişebilir ve çoğu zaman yavaş yavaş gelişir, bu da tanının gecikmesine neden olabilir.

Üretra darlığı olan kişilerde hangi şikayetler görülür?

Üretra darlığı hastalarının %22’sinde alt üriner system bulguları (zor ve düşük debi ile idrar yapma, sık idrara çıkma, mesaneyi tam boşaltamama hissi) olur. %22.9’unda genital, perineal, suprapubik bölgeyi ilgilendiren genitoüriner ağrı görülür.

Üretra darlığı sadece yaşam kalitesi ile ilgili bir sorun değildir. Hastaların %8’inde darlığa bağlı olarak yaşamı tehdit eden bir durum mevcuttur.

Üretra darlığı olan hastalarda abse veya nekrotizan enfeksiyon, akut renal yetmezlik, çok nadir olarak da ileri evre üretral kanser saptanabilir.

Üretra darlığı sık idrara çıkarır mı?

Evet, üretra darlığı genellikle hastalarda sık idrara çıkma ihtiyacına neden olur. Bu durumun temel nedeni, daralmış idrar kanalından mesanenin tamamen boşaltılamamasıdır. Bu durumda mesane kısa sürede tekrar dolu hissi verir ve birey sık sık idrara çıkma ihtiyacı hisseder. Ancak bu, genellikle tam boşalma hissi yaşanmadan gerçekleşir. Bu durum özellikle gece (noktüri) belirgin hale gelebilir. Sık idrara çıkma, bazen mesane kaslarının aşırı çalışmasına bağlı olarak gelişir ve zamanla yaşam kalitesini ciddi şekilde etkiler.

Üretra darlığı tanısı nasıl konulur?

Dikkatli bir öykü çok önemlidir. İdrar akımının azaldığından şüphe edilir ise idrar akım hızlarını üroflovmetri ile ölçmek mümkündür. Kesin tanı için ise retrograd üretrografi çekilir. MR üretrografi son zamanlarda popularize olmuştur ancak ön üretra darlıklarından ziyade arka üretra darlıklarında bize daha çok bilgi verir. Tanı için sistoskopi nadiren kullanılır, daha çok tedavi amaçlı bir işlem yapılacağı zaman kullanılır.

Üretra daralması nasıl geçer?

Üretra daralması kendiliğinden geçmez; tıbbi müdahale gerektirir. Tedavi yaklaşımı, daralmanın şiddetine, süresine ve nedenine göre belirlenir. Hafif darlıklarda ilk adım genellikle dilatasyon yani idrar yolunun özel bujilerle genişletilmesidir. Ancak bu yöntem kalıcı bir çözüm sağlamaz ve sık tekrarlama riski taşır.

Daha etkili ve kalıcı tedavi için endoskopik üretrotomi veya açık cerrahi yöntemler devreye girer. Nadir durumlarda, özellikle ciddi ve çok uzun darlıklarda, idrarın mesaneden doğrudan karın duvarına yönlendirildiği geçici çözümler de düşünülebilir. Ancak bu tür prosedürler genellikle son çare olarak değerlendirilir.

Üretra Darlığı Ameliyatı

Üretra darlığı tedavisinde cerrahi genellikle kalıcı çözüm sağlayan temel yöntemlerden biridir. Uygulanacak cerrahi teknik, darlığın yeri, uzunluğu ve daha önceki tedavi girişimlerine bağlı olarak değişkenlik gösterir. En sık uygulanan tekniklerden biri üretrotomi interna (endoskopik kesi yöntemi) olup, dar bölgeye kesi yapılarak idrar yolunun genişletilmesi sağlanır. Bu işlem minimal invazivdir ve genellikle ayaktan uygulanabilir.

Daha uzun veya tekrarlayan darlıklarda ise açık üretroplasti önerilir. Bu yöntem, dar segmentin çıkarılarak üretranın uç uca birleştirilmesi ya da vücut dokusundan (genellikle ağız mukozası) alınan greftlerle üretranın yeniden yapılandırılmasını içerir. Cerrahi sonrası dikkatli izlem ve bakım, nüks riskini azaltmada önemli rol oynar.

Üretra darlığı olan hastalarda kimlere açık ameliyat yapılmalıdır?

Medikal tedavi’ye yanıt alınamayan LS-BXO, travma sonrası tam üretra darlık, uzun darlıklar (>1.5 cm) tekrarlayan kısa bulböz darlıklar, hipospadyas cerrahisi sonrası oluşan darlıklar, penil fraktüre eşlik eden üretra yaralanması, kesici yaralanmalar açık üretroplasti (açık üretra darlığı ameliyatı) gerektiren durumlardır.

Üretra darlığının açık ameliyatlarında tedavi seçenekleri nelerdir?

Özellikle ön üretra açık ameliyatlar tercih edilmektedir. Bulboz üretrayı ilgilendiren darlıklarda ikiyi geçmemek kaydıyla endoskopik bir işlem yapılabilir. Darlığın şiddetine bağlı olarak bu darlıklar nüks etme eğilimindedirler.

Penisi ilgilendiren darlıklarda ya darlığın komşuluğundaki penis cildinden ada flepleri kullanılabilir ya da serbest greftler ile yama yapılır. Yama için en sık kullanılan kaynaklar yanak içinden ve dudak içinden alınan mukozalardır. Zaman zaman dil altındaki mukoza da kullanılmaktadır. Darlığın uzunluğuna bağlı olarak bazen çoklu greftler almak gerekebilmektedir. Verici bölge çoğu zaman çok kısa sürede düzelmektedir. Greftlerin darlığın serildiği bölgesine göre çeşitli cerrahi teknik isimleri verilmiştir.

ASOPA tekniğinde greft darlık tabanına serilmekteyken, Barbagli tekniğinde üretranın ön ve yan duvarına greft ile yama yapılmaktadır. Palminteri tekniğinde ise hem üretra tabanına hem de üretra ön duvarına greft konulmaktadır.

Açık üretra darlığı ameliyatı başarı şansı nedir?

Literatürde bu yöntemlerin kullanıldığı seriler ve başarı oranları mevcuttur. Açık üretra darlığı ameliyatında başarıyı belirleyen pek çok faktör vardır. Doğru hastaya doğru yaklaşımın seçimi bunlar arasında en önemlisidir. Hastaya ait faktörler de önemlidir. Darlığın uzunluğu, sertliği (fibrozis durumu),mükerrer işlem olup olmadığı, doku beslenmesi ve LS-BXO varlığı başarı için çok önemlidir. Ancak greftler ve flepler ile başarı şansı, ilk kez uygulanacak hastalarda %80-95 arasındadır denilebilir.

Üretra darlığı ile uğraşan deneyimli bir cerrahın elinde bu başarı şansı daha yüksek olmaktadır çünkü ürologların yüzde onundan daha azı açık üretroplasti eğitimi almıştır.

Üretra darlığı ameliyatı yapılan hastalar nasıl izlenmelidir?

Üretra çapı 10 Fr kalınlığı altına düşünceye kadar idrar akım hızları azalmamaktadır çünkü abdominal ıkınma yanlış iyi idrar akımlarına neden olabilmektedir. Erken post-operatif retrograd üretrografiler de yanlış bilgi verebilmektedir. Ameliyattan sonra 6 ve 12. aylarda fleksibl üretroskopi yapmak darlık nüksünü saptamak için en güvenilir yöntemlerdir.

Üretra darlığının endoskopik yöntemler ile kesilmesi sırasında lazer mi soğuk bıçak mı kullanılmalıdır?

Etkinlik açısından iki yöntem arasında fark yoktur. Hematüri ve üriner retansiyon lazer üretrotomi ile daha sık görülmektedir ve lazer üretrotomi daha pahalı bir yöntemdir. Optik üretrotomi ile doku mukavemeti daha iyi hissedilmektedir.

Endoskopik tedavide başarıyı etkileyen faktörler nelerdir?

Endoskopik internal üretrotomi sonuçları penil üretrada en kötüdür. 1cm’den uzun darlıklarda rekürrens riski daha yüksektir. İkiden fazla yapılan endoskopik girişimlerin başarı şansı yüzde sıfıra yakındır. Ancak greft koyma şansı olmayan arka üretra darlıklarında maalesef endoskopik girişimler çok sayıda denenmektedir. Bu hastalarda darlık nüksünü önlemek için hastalara 14-16 Fr kalınlıklarda hidrofilik nelaton sondalar ile her gün kendi kendilerine sonda takma öğretilmektedir (TAK).

Endoskopik tedavinin başarısı artırılabilir mi?

Üretra darlık nüksüne neden olan ameliyat sonrası aşırı oluşan doku iyileşmesidir, yani fibrozisdir. Endoskopik girişimin başarısını artırmak için fibrozisi azaltmak için üretra dokusu içine pek çok madde uygulanmıştır.

Bunlar; mitomisin C, steroidler (triamsinolon, prednisolone),steroid-mitomisin C-N-Asetil Sistein, plateletten zengin plazma, hyaluronik asid-karboksimetilselülöz, kaptopril, 192-Iridiyum brakiterapi, paklitaksel, tamoksifen’dir. Bunlar arasında en çok uygulanan ve bilimsel verisi olan mitomisindir. Mitomisin C’nin anti-fibroblast ve anti-kollajen özelliği vardır. Üretra darlığı nüksünü azalttığını gösteren pek çok çalışma vardır.

Arka üretra darlığında tedavi yaklaşımları nelerdir?

Arka üretra darlıkları daha çok tarvma ve iatrojenik nedelerle ortaya çıkar. Pelvik travması olan hastalarda üretradan kan gelmesi yaralanmayı düşündüren en önemli bulgudur. Bu hastalara sonda takmaktan kaçınmak gerekir çünkü kısmi bir yırtığı tam yırtığa çevirebilir. Yaralanmanın erken dönemde onarılmasını tercih eden cerrahlar olmakla birlikte bu travmalarda hastanın başka yaralanmaları da olduğunu bilmek gerekir.

Sağlıklı bir onarım yapabilmek için nihai durumun ortaya çıkmasını beklemek daha doğrudur ve bu nedenle retrograd üretrografi ile arka üretral yaralanma saptanan hastalarda, çoğu zaman mesaneye göbek altından sonda (sistostomi) konulur. 3-6 ay geçtikten sonra üretranın ve pelvik kırıkların durumunu değerlendirmek için kombine sistoüretrogram ve zaman zaman da MR üretrodrafi çekilir.

Kombine sistoüretrogram çekilirken mesane boynunun açılması çok önemlidir ve bunu sağlamak içi bir gece önceden hastaya 20 mg tadalafil verilebilir. Darlığın tam uzunluğuna karar verebilmek için aynı anda hem üretradan hem de sistostomi traktından fleksibl sistoskop konulur. Mesane boynunun durumu da ortaya konulmuş olur.

Arka üretra darlıklarında çoğu zaman bulbomembranöz bölgede darlık olduğu için perineal yol ile darlık bölgesine ulaşılarak darlık kesilir ve sağlam üretraya yeniden bağlantı (anastomoz) yapılır. Arka üretra anastomotik üretroplasti ameliyatları kanmaya eğilimlidir ve yapılması daha zor ameliyatlardır. Pubektomi, krural seperasyon gibi ceraahi detaylara hakim olmayı gerektirir. Bu nedenle bu konuda deneyimli cerrahların yapması daha doğrudur.

Arka üretra anastomotik üretroplasti ameliyatlarının başarı şansı düşük müdür?

Mesane boynunun tamamen kaybolduğu olgular dışında, deneyimli ellerde, bu ameliyatların başarı şansı %80-90 arasındadır.

Üretra darlığı cinselliği etkiler mi?

Evet, üretra darlığı erkeklerde cinsel fonksiyonları etkileyebilir. En yaygın etkiler arasında ejakülasyon bozuklukları ve ağrılı boşalma yer alır. Darlık nedeniyle idrar kanalındaki basınç artışı, meni çıkışını zorlaştırabilir veya yönünü değiştirebilir. Ayrıca, idrar yolu enfeksiyonlarının artması da cinsel isteksizlik ve ağrıya neden olabilir.

Psikolojik etkiler de göz ardı edilmemelidir. Özellikle genç hastalarda, tekrarlayan idrar problemleri ve cinsel performans kaygısı, özgüveni zedeleyebilir. Cinsellikle ilgili bu komplikasyonlar, çoğu zaman cerrahi sonrası düzelme gösterir ancak bazı durumlarda pelvik taban terapisi veya psikolojik destek gerekebilir.

Üretra darlığı prostat mı?

Üretra darlığı ve prostat hastalıkları, benzer belirtiler gösterdiği için sıkça karıştırılır; ancak bu iki durum tamamen farklıdır. Prostat büyümesi (BPH),yaşla birlikte büyüyen prostat bezinin idrar yolunu sıkıştırmasıyla oluşurken, üretra darlığı doğrudan idrar kanalının kendi yapısındaki daralmayı ifade eder. Üretra darlığı travmalar, enfeksiyonlar, daha önceki cerrahiler veya doğumsal nedenlerle gelişebilir.

Her iki durum da zayıf idrar akışı, sık idrara çıkma ve mesane tam boşalmama hissi gibi benzer şikâyetlere yol açar. Bu nedenle ayırıcı tanı için üroflowmetri, sistoskopi veya görüntüleme yöntemleri gerekir.

Üretra darlığı tekrar etmemesi için ne yapmalı?

Üretra darlığının tekrar etmemesi için birkaç önleyici strateji mevcuttur. Öncelikle, darlığın nedenine yönelik tedavinin tam ve uygun şekilde yapılması esastır. Cerrahi sonrası, doktorun önerdiği şekilde düzenli kontrol ve gerekirse önleyici dilatasyon protokolleri uygulanmalıdır.

Ayrıca, idrar yolu enfeksiyonlarından korunmak, travmalardan kaçınmak ve steril koşullarda kateterizasyon yapılmasını sağlamak, tekrar riskini azaltır. Hastaların su tüketimine dikkat etmeleri, hijyene özen göstermeleri ve cinsel yolla bulaşan hastalıklardan korunmaları da önemli önlemler arasındadır. Uzun vadede, yaşam tarzına dikkat etmek ve erken belirtileri ciddiye almak nüksü önlemede kritik rol oynar.