Kadınlarda İdrar Kaçırma

Kadınlarda idrar kaçırma nedir?

Kişiden sosyal ve hijyenik problemlere neden olan istemsiz idrar yapmaya inkontinans (idrar kaçırma) denilir.

Kadınlarda idrar kaçırma, mesanenin istemsiz şekilde idrar sızdırması durumudur ve genellikle sosyal ve hijyenik sorunlara yol açar. Bu durum, yaşa, doğum geçmişine, hormonal değişikliklere veya bazı sağlık sorunlarına bağlı olarak gelişebilir.

Kadınların yaşam kalitesini olumsuz etkileyen bu sorun, zamanla psikolojik sıkıntılara, özgüven kaybına ve sosyal izolasyona neden olabilir. İdrar kaçırma yaygın bir durumdur ancak pek çok kadın bu problemi utandığı için dile getirmez ya da tedavi arayışına girmez.

Kadınlarda idrar kaçırma sıklığı nedir?

Orta ve ileri yaş kadınlarda idrar kaçırma sıklığı %30-60’dır ve bunların %50’si stres tipi idrar kaçırmadır. İnkontinans sıklığı yaşla birlikte artış göstermekte ve menopozda zirve yapmaktadır. İdrar kaçıran kadınların %20’sinde semptomlar şiddetli veya rahatsız edici boyuttadır.

Kadınlarda idrar kaçırma neden olur?

Kadınlarda idrar kaçırmanın nedenleri oldukça çeşitlidir ve bireysel faktörlere göre değişiklik gösterebilir.

En yaygın nedenlerden biri pelvik taban kaslarının zayıflamasıdır. Bu kaslar, mesane ve üretrayı destekler; doğum, yaşlanma, menopoz veya ağır kaldırma gibi durumlar bu kasları zayıflatabilir. Ayrıca, östrojen hormonundaki azalma, mesane ve üretra dokularının esnekliğini azaltarak idrar kontrolünü zorlaştırabilir.

Kronik kabızlık, fazla kilo, sigara kullanımı ve bazı ilaçlar da mesane kontrolünü olumsuz etkileyebilir. Diyabet, nörolojik hastalıklar veya tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları da altta yatan tıbbi nedenler arasında yer alabilir.

Kadınlarda idrar kaçırma belirtileri nelerdir?

Kadınlarda idrar kaçırma, genellikle bazı tetikleyici durumlarda ortaya çıkar ve belirtiler kişinin yaşam biçimine göre değişebilir. Gülme, öksürme, hapşırma gibi karın içi basıncı artıran eylemler sırasında idrar sızdırılması yaygın bir belirtidir.

Bazı kadınlar ani ve kontrol edilemeyen bir şekilde idrara çıkma ihtiyacı hisseder ve tuvalete yetişemeden kaçırma yaşayabilir. Gece uykudan idrar yapma ihtiyacıyla sık sık uyanma, ani sıkışma hissi, damla damla idrar sızması ya da idrar yaptıktan sonra tam boşalmama hissi de belirtiler arasında sayılır. Bu belirtiler günlük yaşamda sıkıntılara yol açabilir ve zamanla sosyal izolasyon riskini artırabilir.

Kadınlarda idrar kaçırma çeşitleri var mıdır?

Kadınlarda görülen idrar kaçırma türleri, nedenlerine göre sınıflandırılır;

• Stres tipi idrar kaçırma, öksürme, hapşırma ya da gülme gibi fiziksel eforla artan durumlarda görülür ve genellikle pelvik taban kaslarının zayıflığına bağlıdır.
• Urge tipi (sıkışma tipi) idrar kaçırma, aniden gelen yoğun idrara çıkma ihtiyacıyla birlikte mesanenin istemsiz kasılması sonucu oluşur.
• Mikst tip, stres ve urge tipinin bir arada görüldüğü durumdur.
• Taşma tipi idrar kaçırma ise mesanenin tam olarak boşalamaması nedeniyle idrarın damla damla sızması şeklinde gelişir.
• Bazı kadınlarda nörolojik hastalıklara veya yapısal bozukluklara bağlı olarak gelişen nörojenik mesane durumu da idrar kontrolünü etkileyebilir.

Her bir tipin tedavi yaklaşımları farklı olduğundan, doğru tanı büyük önem taşır. En sık görülen idrar kaçırma tipleri aşırı aktif mesane, stres tipi idrar kaçırma, miks tip idrar kaçırma, sfinkter yetmezliği ve nörojenik (sinirsel) mesanedir.

1. Aşırı Aktif Mesane

Altta yatan bir hastalık olmadan ani idrar yapma arzusu ile birlikte görülen, gece ve gündüz sık idrara çıkmaya neden olan bir hastalıktır. Sıkışma veya urgensi ertelenmesi güç, ani ve zorlayıcı idrar yapma arzusudur ve aşırı aktif mesanenin en önemli semptomudur.

İşeme sıklığı bir gün içinde yediye kadar normal olarak kabul edilir. Ancak uyku saatinin uzunluğu, sıvı alımı ve komorbid hastalıklara bağlı olarak bu sayı belirgin değişiklikler gösterebilir. Bir diğer bulgu ise gece idrar hissi ile birlikte uyanıp tuvalete gidilmesidir. Ancak bu bulgu, gece aşırı idrar üretimi, uyku apnesi gibi aşırı aktif mesane dışı faktörlere bağlı olarak da ortaya çıkabilir.

Aşırı aktif mesane ne sıklıkta görülür?

Türkiye’de yapılana bir çalışmada üroloji polikliniklerine başvuran tüm hastalar sorgulandığı zaman dört hastanın üçünde aşırı aktif mesane bulguları saptanmıştır. Diyabet, astım ve Alzheimer gibi kronik hastalıklardan bile sık görülmektedir. Toplumdaki sıklığı %16 olarak bulunmuştur.

Aşırı aktif mesanenin hastaların yaşam kalitesi üzerine etkileri var mıdır?

Aşırı aktif mesane hastaların yaşam kalitesini ileri derecede bozabilmektedir. Hastalarda fiziksel, sosyal ve psikolojik sorunlar yaratabilmektedir. Bedensel aktivitelerden kaçınma, cinsel ilişkiden kaçınma, tuvalete koştururken düşme ve travmalara neden olabilmektedir.

Evden çıkamama iş ve güç kaybı ile sonuçlanmaktadır. Uyku kalitesinde bozulma, kendine güvensizlik ve hatta depresyon gibi psikolojik sorunlar ortaya çıkmaktadır. Yapılan çalışmalarda bu hastaların yaşam kalitesi diyabeti olan hastalardan bile düşük bulunmuştur.

Hastalar sıvı alımlarını kısıtlamakta, koyu ve bol giysiler tercih etmekte, tuvalete yakın oturmayı, evden dışarı çıkarken mutlaka tedbir amaçlı idrarlarını yapmakta, bez veya ped kullanmaktadır.

Aşırı aktif mesane tanısı nasıl konulur?

Tanı için minumum gereksinim; dikkatli bir öykü, fizik muayene ve idrar analizidir. İdrar tahlili ile idrar yolu enfeksiyonu ve hematüri ekarte edilir. İdrar tahlilinde bakteriüri ve nitrit pozitifliği varsa idrar kültürü alınır. Enfeksiyon tedavi edildikten sonra semptomlar yeniden sorgulanmalıdır. Aşırı aktif mesane tanısını güçlendirmek için idrar yaptıktan sonra mesaneden kalan idrarın hacmi ölçülmelidir. Mesane günlüğü ve standart semptom soru formlarını kullanmak da faydalıdır.

Mesane günlüğü nedir?

• Sıvı alımını ve işeme alışkanlıklarını tam anlatamayan hastalarda
• Tedavinin etkinliğini değerlendirmek için bazal semptom düzeylerinin değerlendirilmesi için kullanılır
• 3-7 gün önerilir, hastalar genellikle 1-2 gün yapabilir
• Fonksiyonel mesane kapasitesi öğrenilir
• Hasta idrar yapma alışkanlıklarının farkına varır ve hangi aktiviteler semptomları tetikliyor ortaya konulur
• Alınan sıvı miktarının saptanması diabetus insipidus tanısının konulmasını sağlar

Aşırı aktif mesanenin (AAM) tedavisindeki genel prensipler nelerdir?

• AAM bir hastalık değildir, bir semptomlar kompleksidir ve hayatı tehdit etmez. Doğru beklentiler, dürüst açıklamalar çok önemlidir. Tedavi önerilirken yarar ve yan etki dengesi çok iyi gözetilmelidir.
• Tedavi alternatifleri birinci, ikinci, üçüncü, dördüncü ve beşinici sıra olarak basamaklara ayrılır.
• Her hasta bu tedavi sıralamasını mutlak sırayla takip etmek zorunda değildir. Hastanın alerjisi, tedaviye uyumu, spesifik tedaviye ulaşabilme imkanı o hasta için en uygun tedaviyi belirleyecektir.
• Tedavi kişiye göre planlanmalıdır.
• Davranış tedavileri ilk basamak tedavidir.
• Bu tedavi zaman ve çaba gerekmektedir.
• Klinisyen ile düzenli temas kurmak şarttır
• Hasta bu tedaviyi kabul etmez ise ikinci sıra olarak ilaç tedavisine geçilebilir.
• İlerleme genellikle tedrici olur, bazen iyi bazen kötü günler olabilir.
• Semptomlardaki uzun süreli değişim davranışlardaki uzun süreli değişime bağlıdır.

Davranış tedavisinde neler yapılır?

Davranış tedavileri semptom düzeyini azaltmada ilaçlar kadar etkilidir ve invazif bir tedavi yöntemi değildir. İlaçların aksine yan etkileri yoktur. Ancak hastaların aktif katılımını gerektirir, zaman ve efora ihtiyaç vardır. AAM’si olan tüm hastalarda birinci sıra tedavisi olarak önerilir. Davranış tedavileri ilaçlar ile de kombine edilebilir. Bu yaklaşımda;

• İşeme alışkanlıklarını değiştirilir: Mesane eğitimi, işemenin geciktirilmesi.
• Mesane çıkımı ve pelvik taban kaslarının eğitimi: Biyofeedback, elektrik uyarımı
• Yaşam stili değişiklikleri

Aşırı aktif mesane tedavisinde konservatif yaklaşımlar neleri kapsamaktadır?

HT tedavisinde kullanılan alfa blokör ilaçların kesilmesi idrar kaçırmayı azaltabilmektedir. Yine idrar söktürücü ilaçların kesilmesinde fayda vardır. Kabızlık da mutlaka tedavi edilmelidir. Kafeinin azaltılması sıkışma ve sık idrara çıkma üzerine pozitif etkileri olmaktadır.

Ağır egzersiz idrar kaçırmayı artırmaktadır. Sıvı alımı ise ne az ne de çok olmalıdır. Günde 2 litre idrar çıkaracak kadar sıvı tüketmek yeterlidir. Obes hastaların kilo verilmesi semptomların üzerinde kuvvetli pozitif etki yaratmaktadır. Sigara da sürekli öksürük yaptığı için şikayetlerin artmasına neden olmaktadır, kullanımının bırakılmasının önemi büyüktür.

Aşırı aktif mesanenin ilaç ile tedavisi nasıl yapılmaktadır?

Antimuskarinikler (anti-kolinerjik) ve B3 Agonist ilaçlar kullanılmaktadır. İnsan mesanesinde tüm M1-M5 muskarinik reseptörler için mRNA tanımlanmıştır, mesanede özellikle M2 ve M3’ler vardır. M2/M3: 3/1’dir. Antimuskarinik ilaçlar esas olarak mesanenin dolum fazında bu reseptörleri bloke eder. Mirabegronun (B3 agonist) etkinliği anti-muskarinikler ile benzerdir ancak ağız kuruluğu ve kabızlık görülme sıklığı tüm diğer anti muskariniklerden daha az oranda görülmektedir. Dirençli olgularda bu iki ilaç kombine edilerek de kullanılmaktadır.

İlaç tedavisine yanıt alınamayan hastalarda başka seçenekler var mıdır?

En az 6 hafta ilaç tedavisi kullandıktan sonra semptomlarda azalma olmaz ise 3. Basamak tedavi yaklaşımlarını uygulamak gerekmektedir. Bunlar arasında en önemlisi mesanenin 20 değişik yerinden mesane kasına yapılan botulinum (B*t*x) enjeksiyonlarıdır.

B*t*x enjeksiyonu sonrası hastaların %7’sinde idrar yapamama oluşabilir, bu nedenle kendine aralıklı olarak sonda takabilecek ve yapmaya istekli, orta/şiddetli semptomu olan hastalarda tercih edilmelidir. Aşırı aktif mesanede ortalama 100 ünite yapılmaktadır. Diğer tedaviler ise perkütan tibial sinir stimülasyonu ve sakral nöro-modulasyondur.

2. Stres Tipi İdrar Kaçırma

Stres tipi idrar kaçırma öksürme, gülme, yürüme, ayağa kalkma gibi karın içi basıncı artıran aktivitelerde oluşan istem dışı idrar kaçırmadır.

Stres tipi idrar kaçırmada risk faktörleri nelerdir?

Statik ve dinamik risk faktörleri vardır. Genetik önemli bir risk faktörüdür ve aile öyküsü olan kadınlarda 9 kat daha fazla stres inkontinans görülmektedir. Beyazlarda yine görülme sıklığı daha fazladır.

Marfan sendromu ve Ehler Sanlos gibi bağ dokusu hastalığı olanlarda hem pelvik organ sarkması hem de stres inkontinans daha sık görülmektedir. Obesitede intraabdominal basınç artmaktadır, bu da öksürme ile idrar kaçırmayı tetiklemektedir. Kilo kaybı karın içi basıncı belirgin olarak azaltarak idrar kaçırmayı da önlemektedir.

Atletler gibi ağır spor yapanlarda da kontinans mekanizmaları artmış aşırı intraabdominal basınç karşısında yetersiz kalmaktadır ve bu kişilerde de STİK vardır. Sigara içmek, çok sayıda doğum ve zor doğumlar kadın pelvik tabanında hasar oluşturarak stres manevraları sırasında idrar kaçışına neden olmaktadır. BU nedenle gebelik sırasında ve doğum sonrası pelvik taban egzersizleri yapmak çok önemlidir.

Stres tipi idrar kaçırmada tanı nasıl konulur?

En önemlisi dikkatli bir hasta öyküsü alınmasıdır. Hangi aktiviteler ile idrar kaçırdığı, idrar kaçırmanın yaşam kalitesini bozup bozmadığı, koruyucu ped kullanıp kullanmadığı öğrenilir. Yine kullandığı ilaçlar, diğer hastalıkları ve geçirdiği ameliyatlar öykü alırken sorgulanır.

Daha sonra hasta jinekolojik masaya alınarak litotomi pozisyonda öksürtülür, bu arada mesanenin en az yarısı dolu olmalıdır. Sırt üstü pozisyonda hasta idrar kaçırmıyorsa hasta ayakta öksürtülür. Bu esnada idrar kaçırmanın şiddeti belirlenir. Buna stres testi denilir. Q-tip açısı kontrol edilerek üretral hipermobilite olup olmadığı saptanır. Ikınma ile üretra 30 dereceden fazla yer değiştiriyorsa, hipermobilite var denilir ve bu hastalar orta üretra askı ameliyatlarından yarar görmektedir. Açı 30 dereceden az ve belirgin idrar kaçırması varsa sfinkterde bir sorun olduğu akla getirilmelidir.

Mesanede, rektumda ve rahimde sarkma olup olmadığı mutlaka not edilir. Prolapsusu olan hastalarda sarkma düzeltildikten sonra stres testi tekrar edilir.

Mesane kapasitesi bu hastalarda mutlaka değerlendirilmelidir, bu iki şekilde yapılır, birincisi işeme günlüğünde işenen hacimlere bakarak veya ürodinami yaparak. Ürodinamide mesane dolumu sırasında kasılma olup olmadığı ve hangi hacimlerde olduğu, mesane kasılmasının idrar kaçırmaya neden olup olmadığı saptanır. İdrar analizi yaparak idrar yolu enfeksiyonu ekarte edilir.

Stres Tipi İdrar Kaçırma Tedavisi

Önemli olan genç yaşlardan itibaren pelvik taban egzersizleri yaparak idrar kaçırmanın ortaya çıkışını engellemektir. İdrar kaçırma hafif şiddette ve yaşam kalitesini bozmuyorsa Kegel egzersizleri ve saatli işeme önerilir.

Yaşam kalitesini bozacak şiddette idrar kaçırması var ise idrar kaçırmanın üretral hipermobiliteye mi, sfinkter yetmezliğine mi bağlı olduğunun ayırımının yapılması gerekir çünkü tedavi yaklaşımları farklıdır.

Çoğu zaman orta üretraya meş konularak askı ameliyatları yapılmaktadır. Bu ameliyatlara TVT (transvaginal tape uygulaması) ve TOT (transobturator tape uygulaması) denilmektedir ve uzun dönem başarıları %85-90 arasındadır.

Eğer sfinkterde bir problem varsa prolen meş mesane boynuna baskılı olarak yerleştirilir. Hasta radyasyon tedavisi gördüyse, önceden başarısız bir orta üretra askı ameliyatı geçirdiyse veya meşe bağlı bir komplikasyon yaşandıysa hastanın kendi dokuları-fasyası kullanarak ameliyat yenilenir.

Hasta yaşı ileri ise veya meş kullanılmasını istemiyorsa üretraya hacim artırıcı Bulkamid enjeksiyonları yapılabilmektedir. Başarısı orta üretra askı ameliyatlarından daha azdır.

Stres tipi idrar kaçırmanın tedavisinde rejeneratif tedaviler de deneysel olarak uygulanmaktadır. Üretraya exosome enjekte edilerek buradaki dokuların iyileşmesi hedeflenmektedir.

Üretra basıncını artırarak stres tipi idrar kaçırmayı önlemek için seçilmiş hasta grubunda ilaç tedavileri de verilmektedir. Ülkemizde de sigorta kurumları tarafından bu endikasyon ile kullanımına izin verilen duloxetin mevcuttur.

3. Karışık Tip İdrar Kaçırma

Hem kuvvetli idrar yapma hissi ile birlikte tuvalete gidinceye kadar idrar kaçırma vardır, hem de öksürme gibi stres manevraları sırasında idrar kaçırma vardır.

Karışık Tip İdrar Kaçırma Tedavisi

Karışık tip idrar kaçırma, stres tipi ve urge tipi idrar kaçırmanın bir arada görüldüğü bir durumdur. Bu türde, hem fiziksel zorlanmalar (örneğin öksürme, gülme, egzersiz) sırasında idrar kaçırma hem de ani ve güçlü idrar yapma hissiyle birlikte kaçırma yaşanabilir.

Kadınlarda oldukça yaygındır ve genellikle yaşla birlikte görülme sıklığı artar. Karışık tip idrar kaçırma, altta yatan her iki mekanizmanın da değerlendirilmesini gerektirir. Tedavi planı oluşturulurken hangi tip semptomların daha baskın olduğu dikkate alınır; pelvik taban egzersizleri, mesane eğitimi, yaşam tarzı değişiklikleri ve bazı durumlarda ilaç tedavileri bir arada kullanılabilir.

4. Taşma Tipi İdrar Kaçırma

Özellikle çeşitli nedenlere (diyabet, nörolojik hastalıklar) bağlı olarak mesanesi kasılmayan hastalarda belirli bir hacimden sonra idrar üretradan istemsiz olarak akmaktadır. Bu hastalarda ultrasonografide büyük mesane hacimleri vardır ve tedavisinde temiz aralıklı kateterizasyon yapılmaktadır.

Taşma Tipi İdrar Kaçırma Tedavisi

Taşma tipi idrar kaçırma, mesanenin tam olarak boşaltılamaması sonucu idrarın damla damla sızması ile karakterizedir. Bu durum genellikle mesane çıkışında bir tıkanıklık, sinir hasarı veya kas zayıflığı gibi altta yatan bir problemi işaret eder.

Taşma tip idrar kaçırma tedavisi, neden olan faktöre göre değişiklik gösterir. Eğer tıkanıklık varsa cerrahi müdahale gerekebilir; sinirsel bozukluklara bağlı durumlarda ise mesane kaslarını uyaran ilaçlar veya aralıklı kateterizasyon tercih edilebilir. Aynı zamanda, sıvı alım düzenlemesi ve mesane eğitimi gibi destekleyici yaklaşımlar da tedaviye eklenebilir. Doğru teşhis ve kapsamlı bir değerlendirme, etkili bir tedavi için kritik öneme sahiptir.