Erkeklerde Kronik Pelvik Ağrı Tedavisi

Erkeklerde Kronik Pelvik Ağrı Nedir?

Kronik pelvik ağrı (KPA) hem kadınlarda hem de erkeklerde kişinin yaşam kalitesini ciddi olarak etkilerken, sosyoekonomik sonuçları da olan bir hastalıktır. KPA kadınlara nazaran erkeklerde biraz daha az akla gelen ve çoğunlukla prostatın patolojileri ile ilişkilendirilen bir rahatsızlıktır. 1994 yılında NIH (National Institute of Health) klinik sendromlara göre bir sınıflama sistemi geliştirmiştir, böylece eski, valide edilmemiş, ‘nonbakteriyel prostatit’ ve ‘prostatodini’ gibi anlamsız terimler içeren tanısal şemalar ortadan kalkmıştır.

Erkeklerde KPA’nın çok değişik faktörlere bağlı olarak ortaya çıkabildiği bilinmektedir. Hastalarda en az üç ay süren ağrı mevcut olup farklı branşlardan hekimler tarafından tedavi edilmeye çalışılmaktadır. KPA’nın klinik farklılıkları nedeniyle Avrupa Üroloji Derneği (EAU) kronik primer pelvik ağrı sendromunu esas olarak etkilendiği organlara göre ürolojik, gastrointestinal, ve kas iskelet sistemi olmak üzere alt gruplara ayırmıştır. Erkeklerde pelvik ağrı çoğu zaman prostata atfedilmektedir ve sıklıkla üriner ve seksüel disfonksiyon, anksiyete ve depresyon bulgularıyla birliktedir. Muhtemel ilk tanı sıklıkla prostatittir.

Eğer enfeksiyon saptanmaz veya semptomlar 3 aydan uzun sürer ise tercih edilen terim ‘primer prostat ağrı sendromu’ olmaktadır. Eğer ağrı kesin olarak lokalize edilemiyorsa CPPPSm (Chronic Primer Pelvic Pain Syndrome man) şeklinde isimlendirilebilmektedir. Terminolojideki farklılıklar nedeniyle erkeklerdeki KPA’nın sıklığı ile ilgili elimizde güvenilir güncel bir veri de yoktur.

Kliniğinin homojen olmaması ve patofizyolojisinin de tam bilinmemesi nedeniyle erkeklerde KPA tanısının konulması ve tedavisinin yapılmasında da karışıklıklar vardır.

Erkeklerde Kronik Pelvik Ağrı Neden Olur?

Erkeklerde kronik pelvik ağrı sendromu (CPPS - Chronic Pelvic Pain Syndrome) en az 3 ay süren, belirgin bir enfeksiyon veya yapısal bozuklukla açıklanamayan ağrılı bir klinik tablodur. CPPS, prostatit benzeri şikâyetlerle karıştırılsa da çoğu zaman enfeksiyonla ilişkili değildir. Ulusal Sağlık Enstitüsü (NIH) tarafından Tip III prostatit olarak sınıflandırılır ve inflamatuvar (tip IIIA) veya non-inflamatuvar (tip IIIB) olabilir.

Bu ağrının potansiyel nedenleri arasında şunlar yer alır:

• Kas-iskelet sistemi disfonksiyonları: Pelvik taban kaslarının aşırı kasılması veya spazmı.
• Nörolojik bozukluklar: Periferik veya santral sinir sistemine ait disfonksiyonlar (örneğin sinir sıkışmaları, visseral hipersensitivite).
• Otonom sinir sistemi disregülasyonu: Özellikle sempatik sistemin aşırı aktivitesi.
• İnflamasyon ve bağışıklık yanıtı: Düşük dereceli inflamasyon, mast hücresi aktivasyonu, sitokin artışı.
• Psikolojik faktörler: Anksiyete, depresyon, travma öyküsü, stresin pelvik taban kaslarına yansıması.

Bu sendromda sıklıkla birden fazla mekanizma eş zamanlı rol oynar. Bu yüzden monofaktöriyel bir yaklaşım genellikle başarısız olur.

Fizyopatoloji tam bilinmemekle birlikte genellikle birden fazla faktör söz konusudur. KPA’lı erkek hastaların üçte birinde prostat biyopsilerinde lökosit saptanmaktadır. Bu fizyopatolojide inflamasyona işaret etmektedir ancak asemptomatik erkeklerin prostat salgılarında ve idrar örneklerinde de lökosit saptanabilmektedir. KPAe’li hastalarda anti-inflamatuar sitokinlerin bulunması da inflamatuar etiyolojiyi düşündürmektedir. KPAe’li hastaların prostat salgılarında zaman zaman bakteri komponentlerinin bulunması kronik bir enfeksiyon sonrası süreci düşündürmektedir. Bu hastalarda kontrol grubuna göre daha fazla spesifik olmayan üretrit bulguları da saptanmıştır (%12 vs %4).

Erkeklerde kronik pelvik ağrısı olan hastalarda yapılan nörolojik görüntülemelerde izlenen santral sinir sisteminin duyusal algı ve modülasyonu ile ilgili bölgelerindeki mikroyapısal değişiklikler bu hastalığın fizyopatolojisinde nöronal etkenleri de düşündürmektedir. Aferent iletinin çoğalıp güçlenerek ağrı olarak algılanabileceği akla gelebilmektedir.

Pelvik tabandaki bir spastisite veya disfonksiyon da mutlaka altta yatan bir neden olarak araştırılmalıdır. Spastisiteye çoğu zaman ağrı, seksüel disfonksiyon ve anksiyete de eşlik etmektedir. Prostat ve mesane düz kaslarında artmış tonusun alt üriner sistem bulgularına yol açtığı düşünülmektedir.

Kronik pelvik ağrısı olan erkek hastalarda kontrol grubuna göre 2,5 kat daha fazla anksiyete ve panik bozukluklar saptanmıştır (%14,5 vs % 2.5). Fiziksel, duygusal ve seksüel bağımlılık oranları da bu hastalarda daha fazla bulunmuştur. Stres önemli bir faktördür ve mast hücre degranulasyonu yaparak pelvik taban tonusunun artmasına neden olduğu ile ilgili veriler vardır. Bu hastalarda partner ve sosyal çevre desteği, duygusal durumun düzelmesinde önemli fayda sağlamaktadır.

Erkeklerde Kronik Pelvik Ağrı Tanısal Değerlendirme

Kişiye özgü yaklaşıma gereksinim olmakla birlikte bazı aşamaları da takip etmek gerekir. KPA’lı (Kronik Pelvik Ağrı) hastaları değerlendirecek hekimlerin özellikle santral ve periferik ağrı yolaklarını bilmesi önem arz etmektedir. Bu hastalar ile ilk olarak pratisyen hekimler karşılaşmaktadır.

Detaylı bir öykü ve semptomların seyrini belirlemek hastaları gereksiz tedavilerden koruyarak zaman kaybını engelleyecektir. Bazı standart soru formları hastaları değerlendirmek için oldukça yararlı olmaktadır. Tablo 2’de belirtilen NIH-CPSI bu amaçla geliştirilmiş bir formdur. AÜSS sık görüldüğü için değerlendirmek amacıyla ‘International Prostate Symptom Score’ (IPSS) sorgulama formu da kullanılabilir.

Seksüel fonksiyonlar hakkında bilgi almak için ‘International Index of Erectile Function’ (IIEF) faydalı olacaktır. Psikolojik değerlendirme için de bazı formlar vardır ancak psikiyatri bölümü ile ortak davranılması daha doğru bir yaklaşımdır. Algoloji ile uğraşan hekimlerden de destek almak önemlidir.

Avrupa Üroloji Derneği’nin (EAU) ‘Kronik Pelvik Ağrı’ ile ilgili kılavuzunda erkeklerde görülen Kronik Pelvik Ağrı (KPA) ‘Primer Prostat Ağrı Sendromu’ başlığı altında incelenmiştir. Bu patoloji ile ilgili kanıtların özeti ve öneriler Tablo 3 ve 4’te belirtilmiştir.

Hikâye alımını takiben yapılacak fizik muayene genel olarak tüm batını, genital bölgeyi, perineyi ve son olarakta dijital rektal muayeneyi içermelidir. Rektal muayene sırasında prostata ait anomalilerin yanı sıra rektal ve pelvik taban hassasiyeti de değerlendirilmelidir.

Dört tüp testi ile bakteriyel prostat iltihabı ekarte edilebilir. Dört tüp testinde 1. tüpe ilk 10 ml'lik idrar alınırken, 200 cc idrar yapımı sonrası alınan 10 cc'lik idrar 2. tüpü, yaklaşık 1 dakika süren prostat masajı sonrası alınan prostat sekresyonu 3. tüpü ve en son alınan 10 cc'lik idrar da 4. tüpü oluşturmaktadır. Ancak bu 4 tüp testi pratikte ürologlara zor ve karışık gelmektedir. Tanısal etkinlik ve maliyet analizi de dikkate alınarak 2 tüp testi (masaj öncesi ve sonrası) ile de benzer veriler sağlanabilmektedir. Genellikle bu testlerin KPA’sı olanlarda yapılmasının tanıya katkısı azdır çünkü hastaların %8’inde prostatta lokalize kültür pozitifliği saptanmaktadır. Bu da asemptomatik hastalardan farklı değildir.

Nörolojik ve kas iskelet sistemi muayenesi de mutlaka yapılmalıdır. Hastanın yakınmalarına göre ürodinami ve diğer görüntüleme yöntemleri de kullanılabilir. Hastanın yaşı da dikkate alınarak ultrasonografi (abdominal ve transrektal) ile prostat görüntülemesi bazen ayırıcı tanıda yarar sağlayabilir.

Kronik Pelvik Ağrı erkek hastalarda pelvik ağrı ile birlikte AÜSS, seksüel disfonksiyon, duygusal bozukluklarının da görüldüğü belirtilmişti. Ancak üriner bir patojen veya başka bir neden saptanmamalıdır. Eğer mevcut semptomlar herhangi bir organda bir soruna işaret ediyor ise tanı KPAe değildir. KPA’lı hastaların semptomlarını sınıflandırmak için yaklaşımın baş harflerinden oluşan UPOINT sistemi geliştirilmiştir (Tablo 5). UPOINT sistemi daha sonra erektil ve ejakulatuar disfonksiyonu, orgazm sonrası ağrıyı da içerecek şekilde genişletilmiştir ancak bunun ilave yararı henüz çalışmalar ile ortaya konamamıştır.

Erkeklerde Kronik Pelvik Ağrı Ayırıcı Tanısı

Kronik Pelvik Ağrı tanısı diğer tanıların ekartasyonu ile konulmaktadır. Ayırıcı tanıda özellikle; bakteriyel prostatit (akut, kronik),MAS/IS (mesane ağrısı sendromu / intertisyel sistit),BPH (benign prostat hiperplazisi),üretrit, pudendal nöralji, fibromyalji, kronik inflamatuar bağırsak hastalığı, irritabl bağırsak sendromu akla gelmelidir.

Diğer spesifik tedavilere geçmeden önce tüm kronik hastalıklarda olduğu gibi fiziksel aktiviteyi artırmak ve yaşam şeklinde değişiklikler (diyet modifikasyonu gibi) yapmak Kronik Pelvik Ağrılı erkeklerde de mutlaka uygulanmalıdır. Kronik pelvik ağrısında hiçbir mikroorganizma kesin etken olarak saptanamamıştır ancak genellikle KPA’nın da eşlik ettiği irritabl bağırsak sendromunda olduğu gibi yararlı mikrobiom defekti olabilir. Mikrobiomun düzeltilmesinin hastalığın seyrine katkıda bulunup bulunmayacağı ile ilgili çalışmalara ihtiyaç vardır.

Erkeklerde Kronik Pelvik Ağrı Tedavi Yöntemleri

1. Erkeklerde Kronik Pelvik Ağrı Tedavisinde Antibiyotikler
2. Anti-İnflamatuar İlaçlar
3. Nöromodulatörler
4. Alfa Blokerler
5. Alfa Redüktaz İnhibitörleri
6. Pentozan Polisülfat (PPS)
7. Kas Gevşeticiler
8. Botulinum Toksin tip A (BTX-A)
9. Pelvik Taban Fizyoterapisi (PTF)
10. Erkeklerde Kronik Pelvik Ağrıda Elektromanyetik Terapi
11. Erkeklerde Kronik Pelvik Ağrı İçin Mikrodalga Isı Terapisi
12. ESWT (Ekstrakorporeal Şok Dalga Terapisi)
13. Erkeklerde Kronik Pelvik Ağrı İçin Akapunktur
14. Perkütan Tibial Sinir Stimulasyonu (PTNS)
15. Sakral Sinir Stimulasyonu
16. Psikolojik Stres ve Erkeklerde Kronik Pelvik Ağrı

1. Erkeklerde Kronik Pelvik Ağrı Tedavisinde Antibiyotikler

Erkeklerde Kronik Pelvik Ağrı (KPA) tanısı konulan hastaların öyküsü incelediğinde, pozitif idrar kültürleri olmamasına rağmen bu hastaların pek çok kez değişik antibiyotikler kullanmış oldukları sık karşılaşılan bir durumdur. Eğer hastaların prostatik salgılarında bakteri saptanır ise tanı zaten kronik bakteriyel prostatit olmaktadır ve antibiyotikler hastaların semptomlarının geçmesinde faydalı olmaktadır.

Ureoplazma urealyticum gibi bazı atipik bakteriler de semptomlar yapabilirler ve bunlar çoğu zaman standart idrar kültürlerinde saptanamazlar. Bazen de hekimler bu mantıkla hastalara bu organizmaları da içerecek şekilde antibiyotikler vermektedir.

Hatta hastaların bir kısmında semptomlar geçici olarak kaybolmaktadır. Bu, ilaçların kültürde gösterilememesine rağmen ara sıra oluşan enfeksiyonların tedavisine mi bağlı, yoksa antibiyotiklerin inflamasyon giderici özelliğine mi bağlı bunu söylemek güçtür. Ancak semptomlarda iyilik sağlamak ve anti inflamatuar etki elde etmek için antibiyotiklerden yararlanmak antibiyotik dirençleri de düşünülecek olursa çok doğru bir yaklaşım değildir. Bu etkiyi anti inflamatuar ilaçlar ile de elde etmek mümkündür.

2. Anti-İnflamatuar İlaçlar

İnflamasyon Erkeklerde Kronik Pelvik Ağrı semptomlarına neden olabilmektedir. Ancak bu amaç için kullanılan ilaçlar hastalarda tam bir iyileşme sağlayamamaktadır. Bir de bu ilaçlar kullanılırken elde edilen etki ilacı kesilmesi ile birlikte kaybolup yakınmalar yeniden başlamaktadır. Zhao ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada 64 KPA’lı erkek hasta ‘200mg celecoxib’ ve ‘Plasebo’ olmak üzere iki gruba randomize edilmiştir. 6 haftalık çalışma sonrası ilaç alan grupta CPSI 23.9’dan 15.8’e düşerken, plasebo grubunda 24.2’den 19.5’e düşmüştür. Bununla birlikte bu fark ilacın kesilmesinden 2 hafta sonra kaybolmuştur.

Bioflavonoidler gibi bitkisel bazlı bazı ilaçların KPA’da (Kronik Pelvik Ağrı) etkin olduğu yapılan bazı çalışmalarda gösterilmiştir. Bu ilaçlar infeksiyon gösterilemeyen ancak muayenede prostat hassasiyeti olan kişilerde prostatik inflamasyonu azaltarak yarar sağlamaktadır. Bir bioflavonoid olan Kuersetin’in rat modellerinde inflamasyonu azalttığı gösterilmiştir. Shoskes, KPA’sı olan 30 hastayı kuersetin (2x500 mg) ve plasebo vermek kaydıyla iki gruba randomize etmiştir. Tedavi grubunda CPSI skoru 21’den 13.1’e düşerken plasebo grubunda 20.2’den 18.8’e düşmüştür (p:0.003) (10). Cernilton bir başka bitki özlü madde olup KPA’da denenmiş ve kısmi etkinliği olduğu gösterilmiştir. Bunun gibi pek çok bitkisel ürünü çeşitli kombinasyonlarda bulmak mümkündür. Ülkemizde de bu amaçla kullanılan ve içinde saw palmetto, ısırgan otu kök ekstresi, kuersetin, bromelain ve, papain olan bir ilaç bulunmaktadır.

3. Nöromodulatörler

Nöropatik ağrı tedavisinde kullanılan amitriptilin ve gabapentin gibi ilaçlar da erkeklerdeki KPA’da denemiştir. Amitriptilin bir trisiklik antidepresandır ve Erkeklerde Kronik Pelvik Ağrılı hastalarda hem işeme hem de ağrı semptomlarını iyileştirmek için kullanılmıştır. Genellikle 25 mg başlanıp 100 mg’a kadar doz yükseltilebilmektedir. Bu ilaç ile ilgili deneyim, Mesane Ağrısı Sendromu olan hastalarda daha çoktur ve bu hastalarda belirgin yararı saptanmıştır.

Gabapentin de kronik nöropatik ağrılarda kullanılan etkili bir ilaçtır. Pek çok randomize kontrollü çalışmadan elde edilen veriler etkinlik için 1800-3600mg’a kadar doz titrasyonlarına gerek olduğunu göstermiştir. Kronik prostatitte kullanılmış olmakla birlikte KPAe’de yapılmış çalışmalar sınırlıdır.

Erkeklerde Kronik Pelvik Ağrısı olan 56 erkek hastanın gabapentin, amitriptilin ve her ikisinin birlikte kullanıldığı gruplarla yapılan randomize bir çalışmada, tedaviden 6 ve 12 ay sonra benzer cevap oranları saptanmıştır. Sadece gabapentin veya amitriptilin ile kombine edildiği gruplarda ağrı skorları daha iyi bulunmuştur. Pregabalin ile yapılan çalışmalarda ise plaseboya üstünlük saptanamamıştır.

4. Alfa Blokerler

Esas olarak BPH’ya bağlı AÜSS’nın giderilmesinde sıklıkla kullanılmakla birlikte erkeklerde görülen Erkeklerde Kronik Pelvik Ağrısında da denenmişlerdir. KPA’lı (Erkeklerde Kronik Pelvik Ağrı) erkek hastalarda yapılan birçok çalışmada IPSS skorları azalırken, ağrıda da azalma sağlanmıştır. Ancak ilacın kesilmesi ile birlikte semptomlar geri dönmüştür. Alfa blokerler semptomları azaltmalarına rağmen hastalığın süreci üzerinde etki göstermemektedir. Sadece ağrısı olan, AÜSS’ı olmayan hastalarda ise etkinlik görülmemektedir. Bu ilaçları genç hastalarda kullanırken retrograd ejakulasyon gibi yan etkileri olabileceği de akılda bulundurulmalıdır.

5. Alfa Redüktaz İnhibitörleri

Finasterid ve dutasteridin KPA’lı erkek hastalarda etkinliği ile ilgili literatür verileri tartışmalıdır. Genel olarak bu verilerin ışığında bu ilaçları Erkeklerde Kronik Pelvik Ağrı tedavisinde önermek mümkün değildir ancak PSA’sı yüksek, yaşlı, sınırlı bir hasta grubunda semptom skorlarını azaltabileceği söylenebilir.

6. Pentozan Polisülfat (PPS)

Oral 3x300mg gibi yüksek doz PPS kullanılan bir çalışmada plaseboya göre KPA’lı erkek hastalarda yaşam kalitesi ve semptom skorlarında belirgin bir düzelme sağlandığı gösterilmiştir. Ancak daha çok çalışmaya ihtiyaç olduğu açıktır ve bu ilaçların santral retinopati yapma olasılığı akılda bulundurulmalıdır.

7. Kas Gevşeticiler

Diazepam ve baklofen gibi kas gevşeticilerin sfinkter disfonksiyonunda veya pelvik taban-perine spazmlarında yararlı olduğu düşünüldüğü için sıklıkla kullanılmaktadır anacak bunu destekleyen çok az prospektif klinik çalışma vardır.

8. Botulinum Toksin tip A (BTX-A)

Son zamanlarda BTX-A’nın transüretral yol ile prostat dokusu içerisine 100-200 Ünite verildiği çalışmalar yayınlanmıştır. Bu çalışmalarda ağrıda belirgin azalma olduğu gösterilmiştir. Ancak henüz bu hastalıkta BTX-A’nın kullanım endikasyonu yoktur ve daha fazla kontrol grubu olan çalışmalara ihtiyaç vardır.

Diğer İlaçlar: Zaflukast, Prednizon, tanezumab, allopurinol gibi ilaçlar erkeklerde görülen KPA’da kullanılmıştır ancak bugün tedavide kullanımlarını önermek için yeterli bilimsel veri yoktur. PD5-inhibitörlerinin (fosfodiasteraz-5) KPAe’de kullanımı ile ilgili yayınlar vardır. Bu yayınlarda ağrı, üriner semptomlar ve yaşam kalitesinde belirgin düzelme bildirilmiştir. Seksüel fonksiyonlarda da düzelme sağlamaktadır. Ancak plasebo kontrollü çift-kör randomize çalışmalara ihtiyaç vardır.

9. Pelvik Taban Fizyoterapisi (PTF)

Diğer tedavilere yanıt vermeyen KPA’lı erkek hastalarda pelvik taban fizyoterapisi deneyimli bir terapistin elinde çok iyi sonuçlar verebilmektedir. KPA’sı olan hastaların önemli bir kısmında pelvik taban disfonksiyonu vardır. Pelvik tabanda hassasiyet bazı çalışmalarda %51civarında rapor edilmiştir. Bu tetik noktaların hastaların tarif ettiği ağrı bölgeleri ile korele olduğu gösterilmiştir. Pelvik taban fizyoterapisi paradoksal gevşeme, miyofasyal gevşetme ve germe egzersizlerinden oluşmaktadır. PTF’nin ağrı dışında seksüel fonksiyonları da iyileştirdiği gösterilmiştir.

Pelvik taban kaslarının fonksiyonunu değerlendirmek için ICS (International Continence Society) raporunda tarif edildiği gibi rektal muayene yapılmalıdır. Pelvik taban kaslarının fonksiyonunu değerlendirmek için USG kullanımı ile ilgili gittikçe daha fazla yayın yapılmaktadır. KPA’sı olan 72 erkek hastada ile yapılan bir çalışmada tetik nokta ve şikâyet edilen ağrı arasındaki ilişki incelenmiş ve hastaların %92 ile %55’i sırasıyla puborektal ve karın duvarı kaslarında hassasiyet tarif etmiştir. Tetik noktası puborektal kasta olan hastaların %93 ve %57’si sırasıyla peniste ve suprapubik bölgede ağrı tarif etmiştir. Tetik noktası karın kaslarında olan hastalar ise %74, %65 ve %46 oranlarında, sırasıyla penis, perine ve rektumda ağrı bildirmiştir.

PTF, özellikle diğer tedavilere yanıt vermeyen hastalarda çok başarılı neticeler vermektedir. Ancak bu tedavi yüksek kalitede ve doğru seçilmiş bir tedavi olmalıdır. Yapılan tedavi genel vücut masajından farklıdır ve bu konuda deneyimli kişiler tarafından yapılmalıdır. Tablo 8’de EAU’nun pelvik taban disfonksiyonun tedavisi ile ilgili önerileri yer almaktadır.

10. Erkeklerde Kronik Pelvik Ağrıda Elektromanyetik Terapi

Sham kontrollü, çift kör, 4 haftalık küçük bir çalışmada KPA’da 1 yıla varan etkinlik gösterilmiştir ancak önermek için daha fazla çalışmalara ihtiyaç vardır.

11. Erkeklerde Kronik Pelvik Ağrı İçin Mikrodalga Isı Terapisi

Transrektal ve transüretral yol ile uygulanmış ısı tedavisinin belirgin semptomatik iyileşme sağladığını gösteren (kontrol grubu olmayan) çalışmalar literatürde mevcuttur.

12. ESWT (Ekstrakorporeal Şok Dalga Terapisi)

Sham kontrollü, çift kör çalışmalarda, 12 hafta boyunca haftada 4 kez uygulanan perineal ESWT’nin hastaların ağrı, yaşam kalitesi ve işeme parametrelerinde kontrol grubuna göre belirgin iyileşme sağladığını bildirilmektedir. Ancak bu etkinliğin tedaviden sonra 24. haftada kaybolduğu belirtilmiştir. Cochrane analizleri, bu yöntemin KPAe tedavisinde etkin olduğu, yan etkisinin olmadığı, ancak uzun dönem etkinliği olmadığı sonucuna varmıştır.

13. Erkeklerde Kronik Pelvik Ağrı İçin Akapunktur

Randomize kontrollü çalışmalarda, 6 hafta boyunca haftada bir kez yapılan uygulamalar ile 24-32 hafta süresince semptomlarda iyileşme görüldüğü bildirilmiştir. Meta-analizlerde ise KPAe tedavisinde akapunkturun etkin olduğu ve hastalara önerilmesi gerektiği sonucu bildirilmektedir.

14. Perkütan Tibial Sinir Stimulasyonu (PTNS)

Poliklinikte uygulanabilecek minimal invazif bir yöntemdir. Randomize kontrollü çalışmalarda KPA’sı olan erkek hastalarda ağrı ve yaşam kalitesi üzerinde belirgin pozitif etkisi olduğu gösterilmiştir.

15. Sakral Sinir Stimulasyonu

Deneme periyodundan sonra, kalıcı cihazın yerleştirilmesi için, sedasyon veya genel anestezi gerektiren invazif bir yaklaşımdır. KPAe’de kullanımı ile ilgili literatür incelendiği zaman dirençli kronik pelvik ağrıda yararlı olduğu görülmektedir ancak randomize kontrollü çalışmalara halen ihtiyaç vardır. KPAe’da test stimulasyonunu takiben hastaların %55-69’u kalıcı implantasyona gitmektedir. Ancak re-operasyon riski, olası komplikasyonlar nedeniyle %11-50 arasındadır. Ağrı, cihazın çalışmaması, yara enfeksiyonu, seroma, tel migrasyonu, sistemik enfeksiyon ve etkinliğin kaybı hastalarda görülebilen komplikasyonlardır.

16. Psikolojik Stres ve Erkeklerde Kronik Pelvik Ağrı

KPA’sı olan erkek hastalarda yapılan çalışmalar, bu hasta grubunda yaşam ile ilgili stresin yüksek olduğu, bilişsel sorunlar ve vücudun başka yerlerinde de yaygın ağrılar olduğunu göstermiştir. Yüksek CPSI skorları olanlarda somatizasyon ve depresyon daha sık saptanmıştır. Ancak KPA mı depresyonu tetikliyor, yoksa depresyonu olan stresli kişilerde ağrı mı tetikleniyor, bu sorunun cevabı net değildir.

Bu hastalarda CBT (cognitive behavioral therapy) tedavisi hastaların semptomlarının azalmasına katkıda bulunmaktadır. Duloksetin, bupropion gibi psikoaktif ilaçların KPAe’de kullanımı ve yararları literatürde yer almaktadır).