Erkek İnfertilitesinde Tanı Yöntemleri

Erkek Kısırlığı Nedir?

Son 10-15 yıl içerisinde üreme tekniklerinde önemli gelişmeler olmasına rağmen bozulmuş spermatogenezi düzeltmeye yönelik ciddi atılımlar olmamıştır. Bunun nedeni ise infertilitenin nedeni ile ilgili bilgi eksikliğidir. Değişik genetik anomaliler ve çevresel gonadotoksinler gibi bir çok faktör birlikte erkek infertilitesine neden olabilmektedir. Bu nedenle etiyoloji ne kadar doğru olarak ortaya konulabilirse tedavi de o denli başarılı olacaktır.

Çiftlerin çocuk sahibi olma şansı ay başına %20-25 (infertil çiftlerde %1-3),6 ayda %75, 1 yılda %90’dır. Çiftlerin %15’inde infertilite sorunu vardır. Fertilite şansının en yüksek olduğu yaş kadın ve erkekde 24’dür. İnfertilite nedeni ile başvuran çiftlerin %20’sinde sorun sadece erkekde, %30-40’ında ise hem erkek hem de kadında bir patoloji saptanmaktadır.

Sonuç olarak çocuğu olmayan çiftlerin yaklaşık yarısında erkeğe ait bir sorun vardır. Bu infertil çiftlere hiçbir tedavi uygulanmasa bile sadece bilinçli bir seksüel yaşam ile %25-35’inde gebelik oluşacaktır. Bunun da büyük kısmı ilk 2-3 yıl içerisinde olmaktadır. Bu bilgileri akılda tutarken, infertilite nedeni ile başvuran çiftlerin infertilite süreleri kadar, başvuru anındaki yaşları da çok önemlidir.

Diğer medikal problemlerde olduğu gibi erkek infertilitesinde tanı koyarken üç temel unsur vardır; öykü, fizik muayene ve lab. Bunların sonucunda ayırıcı tanı yapılır ve gerekir ise daha spesifik testlere başvurulur.

Erkek Kısırlığı Tanısı Nasıldır?

İyi bir seksüel ve medikal öykü almak tanıya ulaşmak için en önemli enstrümandır, ayrıca fizik muayeneyi de yönlendirecektir. İnfertilite süresi, önceki düşükler- kürtajlar-ölü doğumlar, kullanılan doğum kontrol yöntemleri, cinsel ilişki sıklığı ve zamanlamasının öğrenilmesi çok önemlidir.

Döllenme ve neticede çocuk oluşumu ile ilgili çiftlerin sahip olduğu bilgi düzeyi gözden geçirilmelidir. Ovulasyonun menstrüel siklüsün tam ortasında olduğu ve bu dönem dışındaki cinsel ilişkilerin çocuk oluşumu için katkısının olmadığı hatırlatılmalıdır. Seksüel ilişki zamanlaması her zaman ovulasyon ile çakışmak zorunda değildir çünkü sperm 48 saat servikal mukus içerisinde canlı kalabilmektedir.

Ovum yaşamı kısa olduğu için ovulasyon olduktan sonra ilişkiye girmenin gebelik oluşma açısından şansı daha azdır. Bazı tartışmalar olmakla birlikte ovulasyonun olacağı hafta gün aşırı ilişkiye girmek genellikle kabul görmektedir. Çok sık ilişkiye girilmesi vajende toplanacak sperm sayısında azalmaya neden olacaktır, daha seyrek ilişki ise ovulasyonun kaçırılmasına neden olabilecektir.

İlişki sırasında kullanılan lubrikanlar (K-Y jel, Astroglide, tükürük gibi) genellikle sperm motilitesini bozduğu için mümkün ise kullanılmamalı veya çok az kullanılmalıdır. Erektil ve ejakulatuar fonksiyon mutlaka sorgulanmalıdır.

Gelişimsel öyküde inmemiş testis, puberte yaşı, jinekomasti, üriner ve merkezi sinir sisteminin konjenital anormalileri sorgulanmalıdır.

Cerrahi öykü özellikle önemlidir. Pelvik ve retroperitoneal (RPLND gibi) bir cerrahi erektil ve ejakulatuar fonksiyonu bozabilir. Mesane boynuna yapılmış cerrahi girişimler retrograd ejakulasyon ile sonuçlanabilir. Herniorafi sırasında vaz deferens yaralanabilir veya beslenmesi bozulabilir. Yine hidroselektomi gibi bir skrotal cerrahi sırasında vas deferens veya epididim yaralanabilir. Yine testis travmaları veya torsiyonu sonrası testis atrofisi gelişebilir.

Medikal öyküde geçirilmiş üriner enfeksiyonlar, seksüel geçişli hastalıklar, böbrek hastalığı,kemoterapi,radyoterapi, epididimit, diabet, tüberküloz veya diğer kronik hastalıklar ve anosmi mutlaka sorgulanmalıdır. Kabakulak genellikle puberte sonrası testisleri etkilemektedir (%10-30) ve %20-60 bilateral tutulum bildirilmiştir. Testis tümörleri ve lenfomada tanı anında %60 oranında oligospermiye rastlanılmaktadır.

Son zamanlarda geçirilmiş ateşli bir hastalık spermatogenezi 3 ay boyunca bozabilmektedir. Bu nedenle hastanın bazal fertilite durumunu öğrenebilmek böyle bir enfeksiyondan en az 3 ay sonra yapılacak bir spermogram ile mümkündür. Kronik üst solunum yolu enfeksiyonları infertilite ile birlikte görülebilmektedir. Kartagener sendromu (immotil silya sendromu),hastanın spermogramında immotil sperm, öyküsünda sık solunum yolu enfeksiyonları var ise akla gelmelidir. Klinik kistik fibrozisli hemen tüm erkeklerde vaz deferenslerin konjenital yokluğu söz konusudur.

Konjenital bilateral vaz deferens yokluğunda ise erkeklerin çoğunda CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator gene) geninde mutasyon vardır. Sık solunum yolu enfeksiyonu ve azospermi birlikteliğinde yine Young sendromu akla gelmelidir. Bu hastalarda sekresyonlar ile epididimde tıkaç ve obstrüksiyon oluşmaktadır. Pituiter tümörlerde ise ciddi başağrıları, galaktore ve görme alanlarında bozulma görülmektedir. Kallman sendromunda ise konjenital hipogonadotropik hipogonadizm ile birlikte anosmi gibi orta hat defektleri vardır.

Birçok ilaç ve madde (nitrofurontain, simetidin, sulfasalazin, kokain, nikotin, marihuana) spermatogenezi bozabilmektedir. Anobolik steroidlerin androjenik komponentleri yüzünden hipogonadotropik hipogonadizm ortaya çıkabilmektedir. Pestisid ve çevresel toksinlere maruz kalmak gonadotoksik etki yapabilmektedir. Optimum sperm parametreleri olmayan kişiler sauna ve sıcak küvet alışkanlıklarını bırakmalıdır.

Sigara içiminin spermatogenez üzerine etkisi çok net değildir. 21 çalışmayı içeren metaanaliz sigara içiminin sperm yoğunluğunu %13-17 oranında azalttığını gösterirken, 14 çalışmada ise bu etki gösterilememiştir.

Eşin Değerlendirilmesi

İnfertil çiftlerin yaklaşık dörtte üçünde kadında anormallikler saptanmaktadır. %30 ovulasyon bozuklukları,%25 fallop tüp anormallikleri, %4-5 endometriosis, %4 servikal mukus anormallikleri ve %4 hiperprolaktinemi görülmektedir. Ovulasyon ve luteal fazı değerlendirmek için şu yöntemler kullanılır;

Menstrüel öykü: Düzenli olarak 21-35 günde bir olan menstrüel siklüs ovulasyonun varlığına işaret eder. 21 günden kısa ve 35 günden uzun süren bir siklüsde ovulasyon sorunları var demektir.
Bazal vücut ısısı takibi: Ovulasyondan 12-15 gün sonra en az 0.4 F’lık bir ısı artışı olur. Bu artışın ortaya çıkmasından hemen önce ısıda bir düşüş olur ve bu ovulasyona işaret eder. Ancak her zaman bunu yakalamak mümkün olmayabilir.
Mid-luteal faz serum progesteron düzeyi 3 ng/ml’nin üzerinde olması ovulasyon olduğuna işaret eder, 10ng/ml’nin üzerinde bir değer ise normal bir luteal faz olduğunu gösterir.
Ovulasyondan hemen önce kan ve idrar LH düzeyleri artmaktadır.
Endometrial biopsi: Beklenen mensturasyondan günler önce luteal faz defektini ortaya koymak için yapılır.
Transvajinal USG ile ovulasyon öncesi follikül gelişimi değerlendirilir.
Menstrüel siklüsün 3. günü kan FSH düzeyinin 10 mIU/mL’nin üzerinde olması kötü overyan rezerve işaret eder.

Fallop Tüplerin Değerlendirilmesi

PID, endometriosis, önceki abdominal cerrahi tubal hastalığa neden olabilir.

HSG (histerosalpingogafi): Fallop tüplerin açıklığ ve uterin kavite değerlendirilir. Menstrüel siklüsün erken folliküler fazında yapılır ki fertilize olmuş ovum radyosyona maruz kalmasın. Kornual spazm proksimal tubal obstrüksiyonu sıklıkla taklit edebilir.Tanı koymadan önce bu tetkik tekrar edilmelidir. Sonra laporoskopi ile doğrulanır.
Laparoskopi seyreltilmiş boyanın transservikal enjeksiyonu ile kombine edilerek tubal hastalık değerlendirilir.
Sonohistografi: Kontrast maddenin servikden enjeksiyonu USG’ik görüntüleme ile kombine edilir.

Uterusun Değerlendirilmesi

HSG, USG ve histeroskopi ile yapılır.

Peritoneal Kavitenin Değerlendirilmesi

Öykü ve fizik muayene endometriosis, tubal veya ovaryen yapışıklıkları düşündürüyorsa en duyarlı ve spesifik tanısal test laparoskopidir.

Kadınların değerlendirilmesi erkeklere göre daha fazla zaman almaktadır, bu nedenle tedavi önermeden önce mutlaka kadının yaşı dikkate alınmalıdır. 35-39 yaş grubunda konsepsiyon hızla düşmektedir.

Erkeklerde Kısırlığın Fiziksel Muayenesi

Hastanın doktorun muayene odasına girmesi ile başlar. Sekonder seks karakterlerindeki anormallikler endokrin bir patolojiye işaret edebilir. Jinekomasti PRL yüksekliği veya estrojen/androjen dengesizliğne bağlıolabilir. Situs inversusda Kartagener sendromu akla gelmelidir.

Genital Muayene

Penis hipospadyas ve ciddi kordi açısından incelenmelidir.
Testisler kitle varlığı ve büyüklük açısından değerlendirilmelidir. Testis hacminin %80’ini seminifer tübüller ve germinal elemanlar oluşturmaktadır. Bunlardaki azalma testis volümünde bir küçülmeye neden olacaktır. Normal bir testis volümü (orkidometre veya USG ile ölçülür) 4x3 cm veya > 20ml’dir
Epididimde obstrüksiyon olduğu zaman muayenede endurasyon veya kistik dilatasyon saptanır.Palpasyon sırasında spermatosel ve epididimal kistler saptanabilir.
Vas plapasyonu vazların varlığını saptamak açısından çok önemlidir.
Spermatik kordlar varikosel açısından değerlendirilmelidir. Grade I varikoseller sadece Valsalva manevrası sırasında, GR II varikoseller ayakta palpe edilmektedir. Gr III varikoseller skrotum cildinden dahi görülmektedir. Subklinik varikosellerin tanısı için venografi, Doppler steteskop ve duplex USG kullanılmaktadır. USG’de çok sayıda ven görülüp bunlardan bir tanesinin çapının 3 mm’den fazla olması subklinik varikosel tanısını koydurmaktadır. Subklinik varikosellerin tanı ve tedavisi sonrası gebelik oranlarının arttığını gösteren kontrollü çalışmalar olmadığı için bu olguların değerlendirilmesi çok fazla önerilmemektedir.
Prostat ve seminal vezikül muayenesi için rektal tuşe yapılmasını önerenler olmakla birlikte TRUSG sırasında saptanan patolojilerin çoğunun bu muayene sırasında atlandığını akılda tutmak gerekmektedir. Öyküde ipuçları var ise rektal inceleme yapılması daha doğrudur.

Erkek KısırlığıTemel Laboratuar Değerlendirmesi

Tüm hastalarda en az 2 veya 3 semen analizi olmalıdır. İnfertil erkeği değerlendirmek için yapılacak ilk ve en temel tetkik semen analizidir. Ancak azospermi dışında semen analizi sonuçları erkeği fertil veya steril diye iki gruba ayırmaz. Semen parametrelerinde bozukluk ancak istatistiki olarak azalmış olasılığı gösterir.

Semen Analizi

Genellikle 3-5 gün cinsel perhiz süresini takiben örnek verilir. İlk 4 gün, gün başına sperm sayısında %25 artış olur, sperm motilite ve morfolojisinde değişiklik olmaz. Süre 1 haftayı geçer ise motilitede azalma bildirilmektedir. Sperm örneği dışarıdan lab.’a getirilecek ise vücut ısısında ve 1-2 saat içerisinde ulaştırılmalıdır.

Ejakulatın koagulum olmasını sağlayan seminal vezikül salgılarıdır ve 5-25 dakika arasında PSA ve plazminojen aktivatör gibi prostat kökenli proteazlar nedeniyle likefiye olur. Seminal vezikül yok veya hipoplazik ise semen genellikle koagüle olmaz, asisiktir ve hacmi azdır. Hipervizköz semen ile likefiye olmayan semen aynı değildir. Likefiye olmayan semenin koagulum özelliği değişmezken hipervisköz semende bir süre sonra koagulum özelliği azalır ancak nisbeten kalındır, yani likefiye olmuş semendeki damla damla dökülme özelliği yoktur. Hiperviskosite nedeni olarak eskiden genital trakt enfeksiyonları suçlanırken bu gün için bu konu açıklığa kavuşmamıştır. Semende likefaksiyon yok veya hiperviskosite var ise postkoital testin yapılması önerilmektedir. Bu test sırasında servikal mukusda yeterli sayıda hareketli sperm var ise semenin kıvamının bir kıymeti yok denilmektedir. Ancak servikal mukus kaliteli olmasına karşın az sayıda sperm var ise genellikle yapılacak olan artifisyel inseminasyondur. Alfa amilaz veya seminin ilave ederek likefaksiyonu artırmak mümkündür ancak bu yaklaşımın fertiliteyi artırdığına dair bilgi yoktur.

Düşük ejakulat volümü: WHO’ya göre olması gereken 2 ml ve üstüdür. Seminal sıvının tam yokluğuna aspermi denilmektedir. Bu durum ya retrograd ejakulasyona ya da emisyon olmamasına bağlıdır. Emisyon olmamasının en sık nedeni spinal kord yaralanmasıdır. Diabet ve multipl skleroza bağlı olarak sıklıkla görülmektedir. Retroperitoneal cerrahi ejakulasyonu kontrol eden sempatik ganglionlara zarar vermektedir ancak bugün sıklıkla uygulanan sinir koruyucu tekniğe bağlı olarak (RPLND ameliyatları) bu komplikasyon azalmıştır. Asperminin bir diğer nedeni de orgazm olunamaması gibi psikolojik bozukluklardır. Ancak düşük ejakulat volümünün en sık nedeni spesmenin doğru toplanamamasıdır. Bu yanılgıyı ortadan kaldırmak için test tekrarının yapılması önemlidir. Diğer sık bir neden de parsiyel retrograd ejakulasyona bağlıdır. Bunun nedenleri ise nörolojik bozukluklar, ilaçlar, mesane boynu cerrahisi ve idiopatiktir. Seminal sıvının büyük çoğunluğunu seminal vezikül salgılaı oluşturmktadır. Parsiyel ve total ejakulatuar obstrüksiyonlarında düşük ejakulat volümü görülmektedir. Vazal agenezde seminal vezikül sıklıkla yok olduğu için ejakulat volümü azdır. S.v ve prostat androjen kontrolü altında olduğu için androjen eksikliğinde volüm yine azalmaktadır.

Bazı kişiler ise cinsel ilişki ile daha fazla sperm verebilmektedir. Bu olgular spermi analize kondom ile getirebilir. Cinsel perhiz süresine de dikkat edilmesi gerekmektedir. Düşük ejakulat varlığında ilk yapılacak post-ejakulatuar idrar spesmenini 300g ‘de 10 dakika santrafuj etmektir ve pelletde 10-15 spern/HPF varlığı ise retrograd ejakulasyon tanısı koydurmaktadır. Eğer negatif ise TRUSG ile obstrüksiyon araştırılmalıdır.

Fertil populasyonda bildirilen ortalama sperm sayısı millitrede 70-100 milyondur.Fertilite birden çok semen parametresine ve her iki partneri ilgilendiren faktörlere bağlıdır. Bu nedenle fertil ve infertil grupların sperm sayılarnda benzerlik olabilmektedir. WHO’nun referanslarına göre olması gereken en az sperm sayısı 20 milyon/ml’dir. Bu değerin altı oligospermi olarak adlandırılmaktadır. İzole oligospermi nadirdir, çoğu zaman idiopatiktir ve bazen androjen eksikliğine bağlı olabilir. Sayı 10 mil/mL’den az olursa testosteron ve FSH düzeylerinin bakılması önerilmektedir. Sadece FSH yüksekliği spermatogenezdeki sıkıntıyı gösterir ve tam bir endokrinolojik değerlendirmeye gerek yoktur. Oligospermiye neden olabilecek saptanabilir en sık neden varikoseldir, bunda da seminal parametrelerde multipl defekt vardır.

Ejakulatda spermatozoa hücresinin hiç görülmemesi ‘azospermi’ olarak adlandırılır. Üç nedenle olur; yetersiz hormonal uyarı (hipogonadotropik hipogonadizm),spermatogenezde bozukluk ve obstrüksiyon. İlk yapılacak olan semenin santrifüj edilmesi ve dibe çöken pelletin sperm varlığı açısından incelenmesidir. Eğer sperm bulunur ise duktal obstrüksiyon ekarte edilir. Fizik muayenede testisin büyüklüğü ve kıvamı, epididimin dolgunluğu ve vazların varlığı veya yokluğu da yol göstericidir. Obstrükte testisler genellikle normalden büyük, epididmler belirgin olmaktadır. Genel bir kaide olmamakla birlikte testiküler yetmezliği olan testisler normalden küçüktür. Hipogonadotropik hipogonadizmli olgularda virilizasyon ve sekonder seks karakterleri azalmışdır, testisler oldukça küçüktür. Bu olgularda serumda LH, PRL ve testosteron mutlaka bakılmalıdır. Yine çok küçük testisi olan ve FSH’sı 2-3 kat artmış olgularda ciddi germ hücre yetmezliği vardır ve biyopside spermatozoa saptanır ise İCSİ yöntemi fertiliteyi sağlamak için uygulanmaktadır. Bu olgularda, genetik testler yapılarak kromozomal anomaliler ve Y mikrodelesyonlar saptanabilmektedir. İnfertil erkeklerin %6’sında karyotip analizinde kromozomal anomali vardır. Sperm sayısı azaldıkça anomali sıklığı artmaktadır. Azospermik hastalarda %10-15 karyotip anomalisi saptanmaktadır. Bu oran oligospermik hastalarda %4-5’e, normospermiklerde ise %1’e düşmektedir. En sık görülen kromozomal anomali Kleinfelter sendromudur ve bunların TESE’lerinde %50 oranın da spermatozoa saptanmaktadır. Y kromozomun uzun kolundaki mikrodelesyonlar azospermiklerde %13, oligospermik hastalarda ise %3-7 oranında bildirilmiştir. Y kromozomun uzun kolunda AZF (azospermia faktör) denilen bir bölge vardır, bu bölge de ayrıca AZFa, AZFb ve AZFc olmak üzere 3 alt bölgeye ayrılır. AZF bölgesinde mikrodelesyonun boyutu ne kadar büyük olursa spermatogenik aktivite o kadar azalmaktadır. AZFa ve AZFb’deki defektler sperm elde edilmesi açısından daha kötü prognoza sahiptir. Bazı durumlarda spesifik genlerin mutasyon analizlerinin yapılması gerekmektedir. CFTR’deki mutasyon kistik fibrozise ve konjenital bilateral vaz deferens yokluğuna (CBAVD) neden olmaktadır. CBAVD’si olan azospermik tüm hastalarda klinik kistik fibrozis yoktur, bu olgularda CFTR geninde hafif mutasyonlar vardır. Bu gen delesyonun taşıyıcılığının yüksek olduğu için Kuzey Avrupa gibi bazı ülkelerde eşlerde de genetik test mutlaka yapılmalıdır. Bununla birlikte, mutasyon analizi için kullanılan paneller çok sık görülen mutasyonları saptamaktadır, yani negatif bir test gerçekten negatif olmayabilir. Şu an için bilinmeyen gen mutasyonları da infertiliteye neden olabilmektedir.

Sperm motilitesi ilk 1-2 saat içerisinde değerlendirilmelidir. Spermin ileri hareketinin kalitesi belirlenmelidir. Genellikle 5 üzerinde değerlendirme yapılır. 0: hareket yok, 1: ilerlemeyen bir hareket, 2:yavaş, kendi ekseni etrafında hareket, 3:orta hızda ve düz hat üzerinde sperm hareketi, 4: düz hatta hızlı hareket. Bir diğer klasifikasyonda; A: hızlı progresif hareket, B: yavaş progresif motilite, C: progresif olmayan motilite, D: hareket yok. WHO ‘a+b’ motilitenin %50’nin, sadece ‘a’ kalite motilitenin ise %25’in üzerinde olması gerektiğini belirtmiştir.

Sperm hareketlerinde sorun olmasına astenospermi adı verilir. Spermatozoadaki ultrastrüktürel defektler, uzun absistans süresi, genital trakt enfeksiyonu, antisperm antikorlar, parsiyel duktal obstrüksiyon, varikosel ve idiopatik nedenler bundan sorumludur. Spermin toplandığı kapdaki toksik bulaşıklar, spesmenin çok sıcak ve soğuğa maruz kalması da astenospermiye neden olabilmektedir.

Ejakulat hacmi ve viabilitesi düşük olan astenospermik hastalarda parsiyel duktal obstrüksiyonu akla getirmek gerekmektedir. Bu hastalarda TRUSG yapılmalıdır.

Semen içerisinde sperm aglutinasyonlarının nadir olarak görülmesinin önemi yoktur ancak bu sıklık arz eder ise antisperm antikorların (ASA) varlığı araştırılmalıdır. Kan testis bariyerini seminifer tübüllerdeki Sertoli hücrelerinin arasındaki ‘tight junction’lar oluşturmaktadır. Duktal sistemdaki obstrüksiyonlar bu bariyeri bozarak ASA oluşumuna neden olmaktadır. Vazektomi sonrası %60, CBAVD’li hastaların ise üçde birinde ASA görülmektedir. Testis torsiyonu, testis biyopsisi, varikosel ve kriptorşidizmin ASA oluşumu için risk faktörü oluşturması tartışmalıdır. Anormal post-koital test, özellikle sallanma hareketi olan immotil spermler kuvvetle ASA varlığına işaret etmektedir. Hastanın sperminin üzerindeki antikorları saptayan direkt testler klinik olarak daha önemlidir. Serumdaki ASA’u saptayan indirekt testler daha az güvenilirdir çünkü bu olgularda direkt testler negatif sonuç verebilmektedir. ASA’u (Ig A ve G) saptamak için kullanılan testler immunobead assay ve MAR (mixed agglutination reaction) testleridir. Bir çok lab, spermlerin %20-50’sinden fazlasında bağlanmış ASA var ise örneği pozitif olarak kabul etmektedir. Direkt testler tarama, indirekt testler ise serum titresini saptamak için kullanılmaktadır. Düşük konsantrasyonda ASA varlığının infertilite üzerine etkisi daha azdır. ASA’lar sperm motilitesini, servikal mukus penetrasyonunu, kapasitasyonu, akrozom reaksiyonunu, zona pellusidaya bağlanıp penetre olmayı ve oolemma bağlanmasını etkilemektedir. İnfertil hastaların %10’unda ASA saptanırken fertil popülasyonda bu %2 olarak bulunmuştur.

Spermlerin çoğu hareketsiz ise veya motil sperm %5-10 civarında ise öncelikle sperm canlılık testi yapılmalıdır (Eosin Y, HOST testi gibi). Eğer bu spermler canlı değil ise nekrospermi adı verilmektedir. Çoğu canlı ancak hareketsiz ise primer silier diskinezi (=immotil silia sendromu) ve Kartagener sendromunda olduğu gibi sperm ultrastrüktüründeki anomaliler akla gelmelidir. Bu hastalarda solunum sisteminin silialarında ve spermatozoaların flagellalarının aksonemlerinin dynein kollarında eksiklik vardır ve tanı elektron mikroskopi ile konulur. Diğer bir ultrastrüktürel defekt de fibröz kılıf displazisidir.

Morfolojideki defektlere teratospermi denilir. Doğru morfolojik değerlendirme boyalı semen spesmenlerin incelenmesi ile olur. Eski sistemde %60’ın üzerinde normal ve %3’ün altında immatür form içeren semenler normal olarak kabul edilirdi. Hatta, sınırdaki formlar da normal gruba dahil edilirdi. Bugün birçok lab normal spermi tanımlarken daha kesin kriterler kullanmaktadır ve aradaki formlar anormal gruba dahil edilmektedir. Kruger ve arkadaşları, 20mil/ml sperm sayısı ve %30’un üzerinde motilitesi olan hastalarda %14’den az normal sperm morfolojisi bulunduğu zaman IVF’de %37, fazla olduğu zaman %81-91 fertilizasyon oranları bildirmiştir (1988). Bir başka çalışmada ise %4’ün altında %7,6, 4-14 arasında %63 fertilizasyon bildirmiştir. %4’ün altında normal sperme sahip ejakulat ile IUI (intrauterin inseminasyon) yapıldığı zaman gebelik oranları belirgin olarak düşmektedir. Morfolojiyi tek başına değil, diğer parametreler ile birlikte değerlendirmek gerekmektedir. Bazen çok düşük morfoloji ile spontan gebelikler görülebilmektedir. ‘Strict kriterlere’ göre %5’in altında normal formu olan kişilerde normal akrozomlu sperm oranının (akrozom indeksi) saptanmasının önemli olduğunu ileri süren araştırmalar mevcuttur. Buna göre akrozom indeksi %5-15 olunca IVF’de yumurtaların %50’sinden fazlası döllenmektedir.

Sperm dansite, motilite ve morfolojisinde ortak olarak sorun olduğu zaman buna oligoastenoteratospermi (OAT) denilir ve en sık varikosel nedeniyle ortaya çıkar. Semen analizlerinde karşılaşılan en sık tablo budur.

WHO’ya göre lökosit sayısı 1 mil/mL’nin altında olmalıdır. Boyanmamış ıslak preparatlarda lökositler immatür germ hücreleri ile karışabilmektedir ve hepsi yuvarlak hücre olarak isimlendirilmektedir. Kötü semen kalitesi olan hastalarda immatür sperm sayısı daha çoktur. Her yüksek büyütme alanında 10-15 yuvarlak hücre bulunan (veya > 1 mi/mL) olgularda lökositleri immatür spermlerden ayırt etmek için lökosit boyamasının yapılması gerekmektedir. Geleneksel olarak Papanicolaou boyası kullanılır ancak bu tecrübe istemektedir. Lökosit yüzey antijenlerine karşın monoklonal antikorların kullanıldığı immünhistokimyasal teknikler daha zor bir yöntemdir. Lökositlerin içindeki peroksidazı saptayan teknik daha kolaydır ancak monositlerde bu enzimin bulunmadığını akılda tutmak gerekmektedir. Artmış yuvarlak hücre sayısı olanların ancak 1/3’ünde gerçekten pyospermi vardır. Pyosperminin önemi ile ilgili tartışma vardır. Semende bakteri bulunan olgularda her zaman pyospermi saptanamamaktadır. Bu nedenle pyospermili birçok hastada genital trakt enfeksiyonu yoktur. Semen kültürleri sıklıkla distal üretral organizmalar ile kontamine olmaktadır. İdrarda Klamidya trakhomatis için DNA testi (PCR) de pyospermiyi değerlendirmek için yapılmaktadır.

Semenin PH’sı ≥7.2’dir. prostatın asidik ve seminal vesikülün alkalen salgılarının sonucunda bu PH oluşur. Semende bulunan fruktoz (120-450 mg/d) seminal vezikül tarafından androjen bağımlı olarak yapılmaktadır. Seminal veziküller yok veya tıkalı ise asidik, fruktoz negatif, koagüle olmayan, düşük hacimde (<1ml) azospermik bir ejakulat ortaya çıkmaktadır.

Kompütür yardımlı sperm analizi manuel yöntemlere göre daha güvenilir bir prognoza neden olmamaktadır ve klinik kullanımı sınırlıdır.

Hormonal Değerlendirme

İnfertil erkeklerin ancak %3’ünden azında primer bir hormonal neden vardır. En sık görülen hormonal anomali, artmış FSH düzeyidir. Artmış FSH, spermatogenezde ciddi bir probleme işaret ederken normal düzey ise spermatogenezin normal olmasını garantilememektedir. Hipotalamik ve hipofizer disfonksiyonda serum gonadotropin ve testosteron düzeylerinin düşüklüğü ile birlikte spermatogenez de bozulmuştur. Özellikle LH epizodik olarak salındığı için 15-dakika aralar ile alınan örneklerin oluşturduğu havuzdan ölçüm yapılması gerekmesine karşın tek örnek ile yapılan ölçüm de kişinin klinik durumunu çoğu zaman doğru olarak belirlemektedir. 10 milyon/ml sperm konsantrasyonun üzerinde endokrin anomali görülmesi çok nadir olduğu için ancak bu değerin altında serum FSH ve sabah testosteron seviyelerinin ölçümü önerilmektedir. Bazı otörler PRL ve LH’nın da panel içerisinde yer alması gerektiğini savunmaktadır. Eğer izole olarak testosteron düzeyi normal veya sınırda düşük ve LH yükselmemiş ise bioyararlanımı olan testostoren (biyoavailable) bakılmalıdır.

PRL düzeyi yüksekliğinde hipofiz MR’ı çekilmelidir. Özellikle görme alanı bozukluğu ve başağrıların varlığı santral sinir sistemi tümörlerine işaret etmektedir.Tüm hipofiz tümörleri fonksiyonel değildir, PRL düzeyi normal olabilir. PRL salgılayanlar ise genellikle makroadenomlardır (>1cm). Bu hastalarda PRL düzeyi > 50 ng/mL’nin üzerindedir, gonodotropin ve testosteron düzeyleri baskılanmıştır. İnfertil hastalarda ise daha düşük düzeyli PRL artışları (<50ng/mL) görülmektedir ve önemi tartışmalıdır. Stres, renal yetmezlik, ilaçlar, göğüs duvarı iritasyonu, tiroid disfonksiyonu hafif ölçekli PRL artışlarına neden olabilmektedir.

GnRH uyarı testi ile hCG stimulasyon testlerinin rutinde yeri yoktur.

Konjenital adrenal hiperplaziye (KAH) bağlı infertilite çok nadirdir, hatta KAH’li bir çok hasta fertildir. Aşırı sürrenal androjenlerin pituiter aksı ve testislerin uyarılmasını engellemesine bağlı olarak infertilite oluştuğu ileri sürülmektedir.

Morbid obeslerde, yağ dokusunda bulunan aromataz enziminin testosteronu estradiole çevirmesinden dolayı estrojen fazlalığı bulunabilir. Estradiol ise KC’in seks hormon bağlayıcı globulin üretimini uyararak bioavailabl testosteronu düşürmektedir. Estrojen fazlalığında bilateral jinekomasti, erektil disfonksiyon ve atrofik testisler görülebilmektedir. Erkeklerde estradiol düzeyleri çok düşük olduğu için ölçümleri çok sağlıklı olmamaktadır.Test/estradiol oranlarının kullanımı ileri sürülmüş ancak bunun da normal değerleri tam olarak ortaya konulamamıştır.

Radyolojik Değerlendirme

Radyolojik değerlendirmenin amacı parsiyel veya total duktal obstrüksiyonu saptamaktır. Ancak parsiyel duktal obstrüksiyonu infertilitenin diğer nedenlerinden, özellikle idiopatik oligospermiden ayırt etmek çok zordur.

Vazografi: Testis biopsisi ile spermatogenezi ispatlanmış azospermik olgularda obstrüksiyonun yerini saptamak için kullanılmaktadır. Vazografi rekonstrüktif cerrahi ile birlikte yapılmalıdır çünkü işlemin kendisinin de vaza zarar verme olasılığı vardır. Genellikle vazal seviyeden distal açıklığı göstermek için salin enjekte edilir ancak salin rahat akmaz ise obstrüksiyon yerini belirlemek için dilüe iyonik olmayan kontrast madde verilir. Kontrast madde vaz, seminal vezikül, ejakulatuar duktus ve mesanede görülür ise vazografi normal demektir. Proksimal açıklığı kontrol etmek için vazal sıvı mikroskopik olarak incelenir, sperm var ise açık demektir. EDO’nunu saptamanın bir diğer yöntemi ise seminal vezikülografi yapmaktır, ancak transperineal yaklaşım yerine transrektal yol ile yapılır ise seminal vezikülü enfekte etme şansı yüksektir.

Transrektal Ultrasonografi: EDO düşünülen azospermik hastalarda yapılarak prostat, sv, vazın ampuller bölgesi anatomik olarak ortaya konulur. Transvers görüntülemede mesanenin arkasında sv’lerin normal çapı 1.5’cm’e kadardır. SV yokluğu ve hipoplazisi kolaylıkla tanınır ancak komplet EDO’u olan bazı hastalarda sv’ler dilate olmayabilir. Bu ortadaki vakalarda TRUSG eşliğinde seminal vezikül aspirasyonu yapılabilir. Intraprostatik kistler ve prostatda hiperekoik lezyonların EDO ile birlikteliği ileri sürülmüştür ancak fertil popülasyonda da hiperekoik lezyonlar görülmektedir.

Skrotal USG: Varikosel tesbiti için kullanılır ancak fizik muayenesi normal olanlarda yapılması gereksizdir. Eğer şişmanlık nedeniyle sağlıklı bir muayene yapılamıyor ise renkli duplex USG yapılabilir. 3.5 mm’nin üzerindeki bir çap klinik varikosel tanısı için gereklidir. Subfertil bazı hastalarda testis içerisinde tümör saptanabilmektedir. Leydig hücreli testis tümörleri genellikle palpe edilememektedir. Bu tümörlerde serum testosteron düzeyi yükselmekte ve jinekomasti görülmektedir. Bu olgularda skrotal USG yapılabilir.

Abdominal USG: Tek taraflı vaz deferens yokluğunda %80 renal agenez görülmektedir. İki taraflı vaz yokluğunda oluş mekanizması daha farklı olduğu için renal agenez daha nadirdir. Bu olgularda USG yapılarak renal anomaliler ortaya konulmalıdır.

Sperm Fonksiyon Testleri

Post-koital test (PCT): Sperm servikal mukus ilişkisini inceler. Servikal mukusun berrak ve ince olduğu hemen ovulasyon öncesi zamanda yapılmalıdır. Bir servikal mukus damlası mikroskop altında incelenir. Normal bir sonuç için 400x büyütmede 10-20 sperm/HPF saptanmalıdır. Sonuç normal olur ise servikal problem veya semen birikiminde sorun yok demektir. Ancak anormal sonuç; uygun olmayan zamanlama, ASA, anormal semen ve uygun yapılmayan ilişki nedeniyle olabilir. Standardizasyon ve tekrarlanabilirliğindeki sıkıntılar nedeniyle PCT rutin olarak kullanılmamaktadır. İyi semen varlığında anormal PCT sonucu servikal mukus kalitesi ile ilgili soruyu akla getirmektedir. Bazı otörler bu durumda in-vitro servikal mukus interaction testinin yapılmasını önermekle birlikte, diğer otörler tedaviyi etkilemeyeceği için önermemektedir.

Akrozom reaksiyonu: Spermin ovayı dölleyebilmesi için kapasitasyon ve akrozom reaksiyonu sergilemesi gerekmektedir. Bunu gözlemleyebilmek transmisyon elektron mikroskopisi (altın standart) ile mümkündür. Bu işlemi indükleyen testler ionofor A231187 veya zona pellusida gibi doğal ajanlar kullanmaktadır. Genellikle normal semenlerde %5’den daha az spontan, %15-40 oranında indüklenmiş akrozom reaksiyonu görülmektedir. İnfertil kişilerin semen örneklerinde bunun tam tersi ortaya çıkmaktadır. Bu test çok sınırlı merkezlerde yapılmaktadır.

Sperm penetrasyon testi: Tüm türlerde ovumun etrafında bulunan zona pellusida glikoprotein yapıdadır ve başka türlerin ovumu döllemesi için bariyer görevi yapmaktadır. Bu bariyeri ortadan kaldırısanız insan spermi hamster ovumunu dölleyebilmektedir. Yumurtaların yüzde kaçının sperm ile penetre olmasına veya her ovuma penetre olan sperm sayısı göre skorlama yapılmaktadır. SPA ile spermin kapasitasyon, akrozom reaksiyonu, oolemma ile füzyon ve ooplazma içine entegre olma kabiliyeti değerlendirilmektedir.

Hemizona Testi: Zona pellusida mikroskopik olarak ikiye bölünür. Yarısı normal fertil semen ile, diğer yarısı hastanın semeni ile inkübe edilir. Her yarıma bağlanan sperm sayılır. Hastanın zona pellusidanın yarısına bağlanan sperm sayısı fertil semenin zonaya bağlanan sperm sayısına bölünür, eğer bu oran 0.6’dan düşük ise bu hastanın ovayı dölleme şansı düşük denilir. Bu testin yaygın bir kullanımı yoktur.

Sperm canlılık testleri: Eosin Y ve trypan mavisi boyaları sıklıkla kullanılmaktadır. Ölü spermler bu boyalar ile boyanırken, canlı spermler bu boyanın içeriye girişine izin vermezler. Bu test sperm motilitesi %5-10’un altında olan vakalarda uygulanır. HOST (hipo-ozmotik sperm şişme testi) testinde prensip sağlam membranı olan canlı spermin ozmotik gradientini koruyabilme esasına dayanır. Hipoozmotik bir ortama konulunca su canlı hücrelerin içine akacaktır ve membran şişecektir. Canlı olmayan spermde ozmotik gradyent sağlanamayacağından bu şişme hadisesi olmaz. ICSI için sperm seçmede HOST testi çok faydalıdır, şişen hücreler kullanılmaktadır.

Reaktif oksijen türleri testi: ROS’u süperoksid radikalleri (O2-),hidrojen peroksid (H2O2) ve hidroksil radikal (OH-) ‘i oluşturmaktadır. Sperm hiperaktivasyonu ve kapasitasyon için düşük miktarda radikallere ihtiyaç vardır. Bu miktar yükseldiği zaman sperm hücresinde hasar oluşmaktadır. Lökositler daha fazla olmak üzere spermatozoa da ROS üretmektedir. İnfertil erkeklerin seminal sıvısında fertil popülasyona göre daha fazla ROS saptanmaktadır. ROS’lar sabit olarak antioksidanlar tarafından inaktive edilmektedir. İnfertil hastaların semenlerinde bu anti-oksidanların düzeyi düşük bulunmuştur. Antioksidan kapasiteye göre ROS fazlalığına oksidatif stres denilmektedir. ROS üretimi ile total antioksidan kapasite (TAC) arasınadaki denge ROS-TAC skoru ile ölçülmektedir. İnfertilitede 30’un altında bir skor görülmektedir. ROS testinin endikasyonu üzerinde konsensus olmadığı için rutin olarak kullanılmamaktadır.

Kromatin /DNA Bütünlük Testi: Spermatogenez ve epididimal transport sırasında sperm kromatini spesifik değişikliklere uğramaktadır ve sonuçda sıkı olarak organize olmuş yoğun bir kromatin oluşmaktadır. Bu kromatin genetik hasara göreceli olarak dirençlidir. Her ne kadar fertilizasyon sonrası yumurta içerisinde DNA’daki hasar onarılsa dahi kromatin organizasyonundaki defektler infertiliteye neden olabilmektedir. Sigara içi,lmesi, hava kirliliği, endüstriyel toksinler, kanser ve ateş gibi faktörler bu anormal DNA’lara neden olmaktadır. Apoptosis spermatogenez sırasındaki normal bir fizyolojik işlemdir, apopitotik yoldaki sorunlar DNA kırıkları olan matür spermlere neden olmaktadır. ROS’a bağlı oksidatif stres spermatozoadaki DNA hasarını indüklemektedir. Spermdeki DNA hasarını ölçmek için TUNEL ve commet testi kullanılmaktadır. Sperm kromatin yapı testi (SCSA) TUNEL ve commet testlerinde olduğu gibi direkt olarak DNA kırıklarını ölçmemektedir. Bu test hasarlı kromatinin asidik ortamla karşılaşınca kolayca denatüre olma esasına dayanmaktadır, böylece DNA fragmantasyon indeksi (DFI) çıkarılmaktadır. Anormal semen parametreleri olan hastalarda DNA bütünlük testi de anormal çıkarken, normal semen parametreleri olan hastaların DNA bütünlük testleri anormal olabilmektedir. Yapılan çalışmalarda DFI %30 ve üzerinde olduğu zaman pozitif olarak kabul edildiğinden gebelik oluşmamasını predikte etme konusunda duyarlılığı %15, spesifiteyi %96 bulmuşlardır. Bundan çıkan sonuç şudur, DFI’i yüksek olunca gebelik şansı düşük çıkmaktadır ancak düşük bir DFI oranı gebeliği garanti etmemektedir. DNA hasarı ile ICSI sonuçlarının karşılaştırıldığı çalışmalar birbirleri ile çelişen sonuçlar vermiştir. Sperm DNA anomalileri fertilizasyonu ve erken embryo gelişimini etkilememekle birlikte embryonik gelişimin sonraki aşamasında belirginleşmektedir ve gebelik ile düşük oranlarını etkilemektedir. DNA/kromatin hasarı, spermin testisden çıktıktan sonra oluştuğu için ICSI sırasında ejakulat yerine testis spermini kullanarak daha düşük DFI ile daha yüksek gebelik oranları elde edilebileceği bildirilmiştir. Açıklanamayan infertilitesi, tekrarlayan IVF başarısızlığı ve düşükleri olanlarda bu testlerin yapılma endikasyonu vardır.Ancak evrensel standartların geliştirilmesine ihtiyaç vardır.

Testis Biopsisi

İki nedenle yapılmaktaydı. Birincisi obstrüktif ve nonobstrüktif azospermi ayırımını yapmak, ikincisi de IVF veya ICSI’ye sperm elde etmek için. Ancak klinik muayenede vazların olmadığının saptanması testis biyopsisi yapılmasını gereksiz kılmaktadır. İki taraflı küçük testis ve FSH’nın yüksek olması testiküler yetmezliğe işaret etmektedir. Tüm histolojik tanılarda (hipospermatogenez, maturasyon arresti, germ cell aplazi) yaygın testiküler diseksiyon yapıldığı zaman sperm elde etme şansı olduğu için tanısal anlamda tek biopsi alınmasından uzaklaşılmaktadır.

Okunması Gereken Kaynaklar;

Sigman M, Jarow J. Male infertility: In Campbell-Walsh Urology. Ed: Wein A, Kavoussi L, Novick A, Partin A, Peters C. Saunders co. 9th Edition. pg 609-634, 2007.
Dohle GR, Jungwirth A, Colpi G et al. Guidelines on male infertility. In EAU Guidelines DVD. Pp. 1-70, 2008.
World Health Organization: WHO Laboratory manuel for the examination of human semen and sperm-cervical mucus interaction, New York, Cambridge University Pres, 1999.
Honig SC, Lipshultz LI, Jarow J. Significant medical pathology uncovered by a comprehensive male infertility evaluation. Fertil Steril 62: 1028-1034, 1994.